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专家3人谈：舒适化医疗提升麻醉新境界

专家三人谈：舒适化医疗提升麻醉新境界vision麻醉眼界

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话题: 舒适化医疗的实现

背景资料：何为舒适化医疗？患者在整个就医过程中所感受到的心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感。舒适化医疗的实现离不开成熟的麻醉技术、新型麻醉药物以及树立全新的服务理念。

朱涛教授：“广大医务人员需要认识、接受并主动实施舒适化医疗。”

朱涛教授认为，舒适化医疗的实现离不开下述两方面：①虽然麻醉技术已经发展得十分成熟，但是许多患者对于无痛操作仍然心存顾虑，所以舒适化医疗的实现离不开患者观念的转变；②随着国民素质和经济基础提高，同时患者对舒适化医疗的认识提升后，才能实现舒适化医疗的普及。

随着麻醉学科的发展，单就麻醉技术而言已经相当成熟，舒适化医疗实现的重要条件之一便是麻醉医师如何合理运用麻醉技术，在保障患者安全的同时实现舒适化；就麻醉药物而言，不是所有的麻醉药物都适用于手术室外麻醉，那些所谓“短而快”的麻醉药物如异丙酚、瑞芬太尼等奠定了舒适化医疗的基础，也助力了舒适化医疗的实现；就树立全新服务理念而言，医务人员亟需转变自身观念，通过各种干预手段，将诊疗操作对患者造成的创伤降低到最小程度、将患者在诊疗过程中的生理波动降低到最小程度，因此广大医务人员需要认识、接受并主动宣传和实施舒适化医疗。

张诗海教授：“麻醉医生亟需转变自身观念，突破科室之间的条条框框，通过多学科合作，进一步发展舒适化医疗。”

张诗海教授认为，麻醉学科发展至今，安全已经不是麻醉学科面临的主要问题，然而在术后镇痛方面，由于各个医院选择的镇痛药物和镇痛技术不同，缺乏规范化和统一性，所以对于舒适化医疗的推广而言，尚存在大量亟需解决的问题。

目前阻碍舒适化医疗发展有三大原因：①麻醉医生人员紧张；②无痛检查费用并未纳入医保范畴；③医院和社会对于舒适化医疗的宣传力度不够。张诗海教授提出，麻醉医生亟需转变自身观念，突破科室之间的条条框框，提高外科医生和内科医生对舒适化医疗的接受度，通过多学科合作，进一步发展舒适化医疗。

刘克玄教授：“舒适化医疗是适应现代医学模式变革的产物，麻醉医生的工作范畴在不断地延伸，因此麻醉学科毫无疑问是实施舒适化医疗的主导学科。”

舒适化医疗是适应现代医学模式变革的产物。解决患者手术时的疼痛是麻醉医生最基本的职责，所以在学科发展之初，麻醉医生的主战场位于手术室内，但是，随着麻醉技术的发展及患者对无痛舒适需要的增加，以及一系列的新理念如围术期患者之家（PSH）、快速康复外科（ERAS）、无痛医院的提出，麻醉医生的工作范畴正在延伸，麻醉学科理当是实施舒适化医疗的主导学科。

为实现舒适化医疗，成熟的麻醉技术和新型麻醉药物的使用显得尤为重要，刘克玄教授分别从技术、药物和理念三方面加以阐述。

理想的麻醉药及麻醉技术是让患者快速、舒适入睡及苏醒，且患者生理不受影响。目前，靶控输注（TCI）静脉麻醉、超声引导下的神经阻滞麻醉、脑电或最低肺泡有效浓度（MAC）监测下的精准麻醉、多模式镇痛技术等都是理想的麻醉及镇痛方式；术中目标导向液体治疗等也是当前精准麻醉的重要内容。

适用于舒适化医疗的麻醉药物有很多，包括超短效的静脉麻醉药物异丙酚和瑞芬太尼、镇静药物右旋美托咪定、吸入麻醉药物七氟烷、COX-2抑制剂等。合理地将这些药物及技术运用到舒适化医疗中，可以实现麻醉个体化和患者术后的快速舒适苏醒及理想的术后镇痛。

PSH是舒适化医疗其中一项重要的内容，而ERAS则是PSH的重要内容，这三个全新的理念紧密联系，共同满足提升舒适度、加速康复、降低围术期患者并发症率、死亡率、提高生存质量等目的。每个麻醉医生都需要树立舒适化医疗的理念，以理念指导医疗行为，并选择合适的麻醉技术和麻醉药物来实现。

2话题：阿片类药物助力舒适化医疗的发展

背景资料：2014年中华医学会麻醉学分会（CSA）陆续出台了《成人手术后疼痛处理专家共识》、《支气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识》、《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识》，为围术期镇痛、无痛内镜等的规范化和合理化提供了依据。

张诗海教授：“阿片类药物应当成为无痛分娩首选的镇痛药物，通过麻醉医生合理运用阿片类药物、观察疗效，从而确保无痛分娩的顺利实施。”

CSA与中华医学会消化内镜分会共同制定了《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识》，此专家共识同时参考了两个学科的诊疗意见，体现了麻醉学科与消化内镜学科之间的合作，未来舒适化医疗的规范化和合理化需要形成这样的良性合作模式。

无痛分娩的实施离不开阿片类药物，阿片类药物通过与椎管内神经根部的μ受体结合从而发挥作用，由于神经根部μ受体十分丰富，所以阿片类药物应用于无痛分娩取得了十分好的效果。华中科技大学同济医学院附属协和医院实施无痛分娩技术已经多年，从未发生一例由于应用无痛分娩而危及产妇和新生儿安全的例子。张诗海教授认为，目前开展无痛分娩最大的阻力在于产科医生，其担心无痛分娩会延长产程，增加分娩时的风险。麻醉医生十分熟悉阿片类药物，阿片类药物也拥有独特的拮抗剂——纳洛酮，阿片类药物应当成为无痛分娩首选的镇痛药物，通过麻醉医生合理运用阿片类药物、观察疗效，从而确保无痛分娩的顺利实施。

刘克玄教授：“阿片类药物和局部麻醉药物仍是多模式镇痛的基石。”

术后镇痛正向着多模式镇痛的模式发展。美国麻醉医师协会（ASA）2012年更新《围术期急性疼痛管理指南》。该指南指出，麻醉医生处理围术期疼痛时，在全面考虑个体患者的危险和获益后，应该选择治疗方法，如硬膜外或鞘内给予阿片类药物、经患者自控镇痛（PCA）泵全身应用阿片类药物及采取局部镇痛措施；如有可能，麻醉医师应当使用多模式疼痛管理；除非有禁忌，患者应该接受连续非甾体类抗炎药（NSAID）、昔布类（COXIB）药物或对乙酰氨基酚治疗；药物选择、给药剂量、给药途径及治疗时间应该个体化。

CSA出台的《成人手术后疼痛处理专家共识》指出，阿片类药物和局部麻醉药物仍是多模式镇痛的基石，为了减少阿片类药物的用量，麻醉医生可以同时伍用非甾体类抗炎药物（NSAIDS）包括COX-2抑制剂。中国医师协会麻醉学医师分会（CAA）发布的《促进术后康复的麻醉管理专家共识》也推荐，围术期采取多模式镇痛模式，以达到最大的镇痛效应/不良反应比。

朱涛教授：“在消化内镜检查中，使用小剂量阿片类药物既可减少由于植物神经紊乱造成的恶心、呕吐等不适的发生率，又可减少其他镇静药物的用量，从而降低镇静药物相关并发症的发生。”

任何麻醉药物都可能危及患者生命，所以只有麻醉医生参与并主导舒适化医疗，才能保证舒适化医疗的安全实施。

手术室外麻醉中阿片类药物的选择和使用应由诊疗给患者带来的刺激强度所决定，如测试起搏器功能的操作持续仅十几秒，适当使用镇静药物即可完成操作；如消化内镜下治疗，刺激强度较大，需使用小剂量阿片类药物减轻患者的疼痛。阿片类药物在改善植物神经紊乱方面，可以起到一定的作用。以四川大学华西医院为例，单纯胃镜检查操作损伤较小、时间较快，使用小剂量阿片类药物既可减少由于植物神经紊乱造成的恶心、呕吐的发生率，又可减少其他镇静药物的用量，从而降低镇静药物相关并发症的发生。

缘何ASA2012年版《围术期急性疼痛管理指南》只推荐在爆发痛和重度疼痛患者中使用阿片类药物，朱涛教授认为，这一推荐基于一个前提，美国手术患者多在手术当天或术后第二天便回到家中或社区医院继续康复，这与中国国情并不相符，中国患者术后2~3住在院内，由麻醉医生管理术后疼痛的诊疗，所以这一推荐应根据中国患者术后疼痛的管理的具体情况来实施。

3话题：舒适化医疗与临床工作的衔接

背景资料：目前我国医院管理者已十分注重舒适化医疗，并将其列入医院医疗业务规划以及医疗服务管理的重要内容，而且麻醉学科无疑是舒适化医疗发展过程中的主导学科。

刘克玄教授：“希望随着医务工作者对舒适化医疗认识的提高以及医院顶层设计中相关措施的制定和出台，未来舒适化医疗工作可以开展得越来越好。”

国内有许多医院在尝试开展舒适化医疗。由于舒适化医疗涉及多学科合作，所以开展初期并不顺畅。刘克玄教授认为，完善舒适化医疗与临床工作的衔接，应当①转变舒适化医疗的理念，树立舒适化医疗的意识②积极出台可供舒适化医疗参考的指南或专家共识，指导舒适化医疗工作的规范化开展。希望随着医务工作者对舒适化医疗认识的提高以及医院顶层设计中相关措施的制定和出台，未来舒适化医疗工作可以开展得越来越好。

朱涛教授：“四川大学华西医院的舒适化医疗工作开展得较早，尤其在手术室外麻醉方面取得了一定的成绩。”

四川大学华西医院的舒适化医疗工作开展得较早，尤其在手术室外麻醉方面取得了一定的成绩。首先，手术室外麻醉数量大，2014年全年完成无痛胃肠镜接近6万例，无痛纤支镜890多例；其次手术室外麻醉开展的项目也很丰富，包括无痛胃肠镜、无痛纤支镜、无痛TEE检查、改良ECT治疗精神疾病，并计划与超声科合作无痛穿刺活检、与心内科合作无痛起搏器放置等。医院领导者也认为舒适化医疗对于推动医院发展有着重要意义，同时也为医院带来了经济利益，所以医院领导者大力支持舒适化医疗的发展。

张诗海教授：“舒适化医疗是整个社会的发展趋势，也是未来医疗发展的模式。”

全国范围内对于舒适化医疗的需求很大，在经济许可的条件下，患者一般都会选择舒适化医疗。张诗海教授认为，舒适化医疗是整个社会的发展趋势，也是未来医疗发展的模式。