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小儿传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症定义

传染性单核细胞增多症是由EB病毒（EBV）感染所引起的一种急性的单核-吞噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。主要临床特征为不规则发热、咽痛、肝、脾、淋巴结大、外周血液中淋巴细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EBV抗体和EBVDN阳性。

发病机理

其发病原理尚未完全明确。EBV进人口腔后先在咽部淋巴组织内复制，导致渗出性咽扁桃体炎，局部淋巴管受累、淋巴结肿大，继而侵入血循环产生病毒血症，进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。因B细胞表面有EBV受体，故EBV主要感染B细胞，使B细胞表面抗原性改变。EBV在B细胞内将其基因上的各不同片断所编码的特异抗原表达在B细胞膜上，继而引起T细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性效应细胞，直接破坏携带EBV的B细胞。病人血中的大量异常淋巴细胞（又称异型淋巴细胞）就是这种具杀伤能力的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）。因此，CTL细胞在免疫病理损伤形成中起着重要作用。它一方面杀伤携带EBV基因的B细胞，另一方面破坏许多组织器官，致临床发病。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白对本病具特征性，如Pawl-Bunnell嗜异性抗体。

本病基本病理特征为淋巴组织的良性增生。多为自限过程，单核-吞噬细胞系统为主要病变所在，其中淋巴结肿大，但不化脓，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。

临床表现

潜伏期儿童9~11天（5~15天）。起病急缓不一，症状呈多样性，约40%有全身不适、头痛、头昏、畏寒、鼻塞、食欲不振、恶心、呕吐、轻度腹泻等前驱症状。本病病程2~3周，少数可延至数月。发病期典型表现有：

发热 ：

除极轻型病例外，均有发热，体温38.5~40.0℃不等，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程不一，数日至数周，也有长达2~4个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗。病程早期可有相对缓脉。

淋巴结肿大  ：

70%患者有明显淋巴结肿大，在病程第一周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈部淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，胸廓、纵隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及。直径1~4cm，呈中等硬度，分散而不粘连，无明显压痛，不化脓，两侧不对称。肠系膜淋巴结受累时可引起腹痛等症状。

咽峡炎  ：

约半数患者咽部，扁桃体、悬雍垂充血肿胀，少数有溃疡或假膜形成，伴有咽痛、肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难。

肝、脾大：

大约10%病例有肝大，多在肋下2cm以内，肝功能异常者可达2/3，ALT升高，部分病人有黄疸，半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。

皮疹  ：

约10%的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性。多见于躯干部，常在起病后1~2周内出现，3~7天消退，不留痕迹，未见脱屑。比较典型者为黏膜疹，表现为多发性针尖样瘀点，见于软、硬腭的交界处。

其他

患者可出现神经症状，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎，腹泻。

并发症

约30%患者可并发咽峡部溶血性链球菌感染。急性肾炎的发生率可高达13%，临床表现似一般肾炎。脾破裂发生率约0.2%，通常多见于疾病的10~21天内。约6%的患者并发心肌炎。

实验室检查

血象  

血象改变是本病的重要特征，早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，一般为（10~20）*109/L，亦有高达（30~50）*109/L者，分类时单个核细胞可高达60%以上，其中具有诊断意义的是异型淋巴细胞增多，可达10%~30%，异型淋巴细胞超过10%或其绝对数超过1.0*109/L，具有诊断价值。依其细胞形态可分为泡沫型、不规则型、幼稚型等三型。其他病毒性疾病也可出现异常淋巴细胞，但其百分比一般低于10%。此外，常见血小板计数减少。

血清学检查

嗜异性凝集试验 

嗜异性凝集试验的阳性率达80%~90%，其原理是病人血清中常含有属于IgM嗜异性抗体，可和绵羊红细胞或马红细胞凝集。效价高于1：64有诊断意义，若逐周测定效价上升4倍以上，则意义更大。本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素（抗Forssman抗原）则均可被牛细胞和豚鼠肾细胞吸附，故应做吸附实验以鉴别。正常人、血清病患者以及少数患淋巴网状细胞瘤，单核细胞白血病、结核病等患者，其嗜异性凝集试验也可呈阳性结果（除血清病外，抗体效价均较低），但可用豚鼠肾和牛红细胞吸收试验加以鉴别。少数病例（约10%）的嗜异性凝集试验始终阴性，大多属轻型，尤以儿童患者为多。

EB病毒抗体测定

近年用免疫荧光法和EIA法可检测EBV特异性抗体，有助于嗜异性抗体阴性EBV感染的诊断；膜壳抗体IgM型灵敏性与特异性高，是新近EBV感染的标志。

EBV DNA检测 

Southern印迹法可检测整合的EBV DNA；原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中的EBV DNA。

诊断与鉴别诊断

传染性单核细胞增多症的诊断

主要依据临床表现、特异血象、嗜异性凝集试验及EBV抗体、EBV DNA检测进行诊断。当出现局部流行时，流行病学资料有重要参考价值。嗜异性凝集试验阴性者可查EBV抗体及EBV DNA。

传染性单核细胞增多症的鉴别诊断

注意与巨细胞病毒（CMV）、腺病毒、甲型肝炎病毒、风疹病毒等所致的单核细胞增多相区别。其中以CMV所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。本病也需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别，骨髓细胞学检查有确诊价值。儿童中本病尚需与急性感染性淋巴细胞增多症鉴别，后者多见于幼儿，大多有上呼吸道症状，淋巴结肿大少见，无脾大。

治疗

本病多为自限性，预后良好，一般不需特殊治疗，主要为对症治疗。急性期特别是并发肝炎时应卧床休息，有肝损伤时按病毒性肝炎对症治疗，抗菌药物对本病无效，仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，一般采用青霉素G，疗程7~10天；忌用氨苄西林或阿莫西林，因出现多形性皮疹机会显著增加。肌内注射恢复期血清20~30ml有一定疗效；早期应用阿糖腺苷、阿昔洛韦、干扰素等抗病毒制剂亦有一定治疗作用。

重型患者，如咽喉严重病变或水肿时，有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状。脾破裂若能及时确诊，迅速处理常可获救。

流行病调查

本病世界各地均有发生，通常呈散发性，一年四季均可发病有发生，亦可引起流行。

传染源  

人是EBV的贮存宿主，病人和EBV携带者为传染源。病毒在口咽部上皮细胞内增殖，故唾液中含有大量病毒，排毒时间可持续数周至数月。EBV感染后长期病毒携带者，可持续或间断排毒达数年之久。

传播途径  

主要经口密切接触而传播（口-口传播），飞沫传播虽有可能，但并不重要。偶可通过输血传播。

易感人群

本病多见于儿童和少年，但近年16~30岁青年患者占相当大比例。6岁以下幼儿多呈隐性感染或轻症感染，体内出现EBV抗体，但无嗜异性抗体。15岁以上青年中多呈现典型发病，EBV抗体和嗜异性抗体均阳性。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。

预后

本病预后大多良好。病程一般为1~2周，但可有复发。本病病死率为1%以下，死因为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。有先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡。