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腹壁疝的规范化治疗

       切口疝是腹壁疝最常见类型，是发生于手术切口部的疝，一般见于腹部，尤其是腹部纵行切口区。腹部手术后，如切口获得一期愈合，切口疝的发病率通常在1％以下，但如切口发生感染，则发病率可达10％；伤口裂开者甚至可高至30％。治疗原则以手术治疗为主，仅在年迈体弱，不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎。腹壁疝（Ventral Hernia）是指除腹股沟疝和股疝外因前腹壁缺损所致的疝。疝与腹壁外科是一门专业性很强的专科，不规范的诊疗方式将增加许多难以处理的并发症，比如异物感、感染和术后疼痛，并增加复发率，一旦腹壁疝复发，将给第二次手术带来极大的困难和风险，所以只有专科医师以规范化的治疗方法才能让病人得到真正最大程度的获益。

       一、腹壁疝分类1.先天性：脐膨出、腹裂、婴儿脐疝；2.获得性：腹直肌分离，上腹疝（白线疝），脐疝（成人脐疝、获得性脐疝、脐旁疝），膀胱上疝、半月线疝；3.手术切口疝：造口旁疝。4.创伤性：穿透性，钝挫伤所致的疝。在前腹壁筋膜缺损或簿弱的地方均可形成疝。

        二、重视腹壁疝手术前的准备（一）充分认识手术切口疝修补手术不是一个简单的腹壁缝合手术，切口疝的闭合不同于普通开腹切口的闭合。（二）无充分准备的疝内容物还纳术有危险，可引起进行性呼吸功能不全，从而致命。由于切口疝病变使腹肌、腹压和膈肌无法在呼吸时承担所起的作用，因而导致呼吸功能紊乱。为了避免术后发生严重并发症，术前必须通过适当的呼吸功能试验和血气水平来评估这些紊乱。虽然有人提出手术前使用CT检查来评估将要回纳的肠容量，但是当前还没有一个较客观的量化指标来评估手术后回纳的肠管如何影响呼吸，但是疝内容物还纳后增加腹内压和限制膈肌运动是必须要注意的，实际有效的方法是把腹腔内容物回纳后，使用可靠有效的腹带固定历时两周。（三）重视发生切口疝的相关原因，并尽可能在修补过程中给于适当的纠正。现在认为这些相关原因有：肥胖、伤口感染、老年、手术后呼吸并发症、腹胀、黄疸、妊娠、急症外科手术、手术后化疗、使用激素、腹水、腹膜透析和使用以前的手术切口。有切口感染病史的必须在感染治愈后6个月再手术，再手术时建议对原疤痕组织做细菌学培养和抗生素敏感试验。

       三、使用补片的适应证切口疝缝合修补术的复发率是24-54%。复发后的切口疝再修补术复发率是48%。研究者把≤10 cm2缺损称为小切口疝，统计分析发现：对于小切口疝，缝合修补组的3年累积复发率是44%，补片修补组的3年累积复发率是6%（P = 0.01），因此小切口疝也应缝合修补。疝环的大小、从疝环口膨出内脏的多少均影响腹壁承受张力的程度。Hesselink等认为，疝环的大小有重要意义。相关研究显示，疝环小于4cm的疝术后复发率为25%，疝环大于4cm的疝术后复发率为41%。手术前大的腹壁疝，须用腹带加压两周，防止术后呼吸困难等并发症；有补片复发率约10%，没用补片复发率最高达50%。缺损大于3cm的，建议用补片。

              四、关于修补的一些概念和技术（一）补片置入的位置（ON-LAY，SUBLAY，IPOM）及对原有缺损的处理。

         1.肌前补片置入手术（PremuscularProsthetic repair，ON-LAY）肌腱膜上置补片双圈缝合固定手术，在腹外斜肌腱膜浅面分离间隙要距肌腱膜缺损缘5-8cm，疝囊切开后回纳疝内容物关闭疝囊，补片裁剪要比肌腱膜缺损缘的直径大5cm，补片用1-0的Prolene线做间断缝合固定，内圈缝合是在肌腱膜缺损缘上或稍靠外一点，外圈缝合是在补片外周径内1㎝处。附图

        2.筋膜前（或腹膜前）肌后补片置入手术（PrefascialRetromuscular repair，SUBLAY）游离疝囊后于白线附近打开腹直肌鞘，进入腹直肌后间隙，游离显露腹直肌后的间隙达半月线处。关闭腹膜和后筋膜层。网片置于腹直肌后间隙覆盖缺损。用1-0的合成缝线将网片边缘用间断褥式缝合方法与腹肌固定。优点：（1）补片不接触肠管，肠管的并发症减少。（2）补片前有肌层，补片感染率降低。注意点：（1）分离各层间隙要找准解剖层次，分离间隙的外侧缘要超过缺损缘5 cm（2）置入补片前要确认无活动出血、腹膜无破损。SUBLAY腹壁疝修补术是目前公认的最好的手术方式，费用比IPOM低很多，而且疗效可靠，复发率低、并发症较少，不存在因为补片长期接触肠管所带来的风险，是最理想的手术方式。附图

        3.腹膜内补片置入手术（Intraperitonealmesh repair，IPOM）进入腹腔后，沿腹壁缺损周圈作出5㎝的腹膜前壁游离区，裁剪补片，并置入腹膜腔内，不易引起肠管粘连的补片面对肠管。用0或1-0的prolene线以U形缝合做间断缝合，固定补片在腹壁上。缺损周缘的完整筋膜接触补片有5cm。优点：（1）解决了腹膜难以闭合的困难局面；（2）不需要做较大的间隙置入补片；注意点：（1）使用的补片应避免对肠管的过度侵袭，而导致粘连、梗阻和肠瘘。（2）缝合补片时不要误伤肠管。（3）不要由于成品提供的补片面积过小而影响效果。IPOM的补片要求较高，费用昂贵，需放入腹腔，存在一定的风险性，须谨慎采用。 附图

     （二）操作注意点1.充分的补片面积使用的补片面积要在腹壁缺损缘的各个方向上超过5cm，亦即补片要和距缺损缘的正常腹壁组织重叠至少5 cm，英文把这样的重叠称为overlap。

        2.全腹壁固定第一个开展腹腔镜修补腹壁疝的LeBlanc（Hernia. 2001 Mar；5(1):41-5）指出，仅仅使用螺旋钉或固定钉来固定补片是不合适的，疝修补手术必须包括使用缝合穿透腹壁的、确定的固定技术。Joels CS（Surg Endosc. 2005 Jun；19(6):780-5）也指出，不可吸收缝线的固定强度要显著大于任何金属的固定。van'tRiet M（Surg Endosc. 2002 Dec;16(12):1713-www.yihu.com 2002Jul 8)更具体的指出，经腹壁的缝合张力强度要大于金属固定钉强度的2.5倍。在进行IPOM操作和SUBLAY操作时，补片固定至少要使用4-6针合成的不可吸收缝线进行全腹壁固定，然后在全腹壁固定线之间使用间断缝合或者固定钉加针，以修复全腹壁固定线针脚之间的孔隙，这样加针之间的间隔不能大于2 cm，以防止腹腔内脏器疝入全腹壁固定针脚之间的空隙而致粘连或其它并发症。

        3.注意缺损周围的解剖特点（1）上腹疝建议补片的两侧要足够大超过半月线；Kingsnorth指出，当做上腹切口疝的ON-LAY操作时，如果疝缺损大于10 cm，则使用的补片上下缘重叠要超过缺损缘5 cm，而补片的两侧缘重叠要超过10 cm，超过半月线。切口疝作SUBLAY时，建议把脂肪三角解剖游离出来，补片置在脂肪三角和剑突之间；剑突下的脂肪组织可以与剑突分离开。剑突后间隙可以向上分离到膈肌和胸骨的附着处。如果继续向上分离可以进入到胸骨和心包的间隙内。紧贴剑突和胸骨分离一般不会损伤到其下的腹膜。补片置入剑突和胸骨下实际是腹膜前间隙。补片上端固定困难，可以缝合固定于剑突及肋弓缘的筋膜组织。（3）上腹正中切口疝、肋缘下疝或上腹横切口疝导致切口上缘紧贴肋缘时，建议作腹腔内补片修补技术；这些切口部位的切口疝出现后，疝环扩大迅速，这与侧向腹肌有力的收缩和上腹部胃的反复饱胀有关。肌肉纤维在肋软骨缘缩回，所以软骨形成疝环的上缘和疝环周缘的腹直肌发生萎缩。手术要点：①建议使用IPOM手术方法；②补片的上缘要超过肋缘5 cm到膈下肝前；③用不可吸收缝线间断缝合在膈肌缘；④中线处可缝合固定在剑突上；⑤在补片与肋缘的接触处可以用可吸收缝线把补片与肌筋膜间断缝合。（4）下腹疝修补时，请注意半环线的解剖结构①腹直肌是位于腹中线两旁的带状肌肉，起自耻骨上缘，向上附着于第5至第7肋软骨和剑突。肌的内侧缘为白线，外侧缘稍向外凸，相当于皮肤上形成的浅沟，为半月线；②腹直肌鞘常称为前鞘和后鞘，但是正确应称为腹直肌鞘的前层和后层。③腹直肌后鞘的下缘为一弓状缘，位于脐与耻骨联合的中点处，称为半月线；④在半环线以上，腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜及腹内斜肌腱膜前层构成，后鞘由腹内斜肌腱膜后层及腹横肌腱膜构成；⑤在半环线以下，三层扁平肌腱膜都在腹直肌前面形成前鞘，后鞘只有稍增厚的腹横筋膜。手术要点：①由于半环线以下无后鞘，腹直肌鞘薄弱，易于疤痕性硬化，引起腹直肌插入耻骨部附近的肌纤维萎缩，使耻骨裸露；②常见肌腱膜缺损延及到耻骨联合，补片的大小和固定是手术的要点；③在做SUBLAY修补手术时，补片的置入要深及超过耻骨联合的Retzius腹膜前间隙；④补片要固定在两侧的耻骨梳韧带和耻骨骨脊上；⑤在做IPOM手术时，补片的固定视具体病例而定。（5）下腹部耻骨上腹壁疝的SUBLAY修补手术要点：①中线处的补片固定在耻骨上；②两侧可以固定在COOPER韧带上，要注意勿误伤周围血管；③也可以用可吸收缝线固定在膀胱前筋膜上。（6）下腹部耻骨上腹壁疝的IPOM修补手术要点：①补片置入到尽可能深处；②补片用可吸收补片缝合在膀胱后腹膜和膀胱后筋膜上；③在膀胱两侧避开膀胱，注意输尿管入膀胱处，在髂血管内侧直视下稍事分开骨盆腹膜后，把补片用不可吸收缝线固定在耻骨筋膜上，再缝合骨盆处腹膜。（7）腹股沟区切口疝腹股沟区切口疝多发生于阑尾腹膜炎，或妇科疾病行多次手术后，疝环下缘由腰大肌、血管束和耻骨水平支构成。作SUBLAY时建议补片的下缘要深入到腹膜和骨盆之间的Cleavable间隙内。

        总结，腹壁疝治疗是非常专业化的一门学科，腹壁疝修补术并非简单的缺损缝合，与剖腹探查后的缝合有本质上的差别。在腹壁疝修补术前必须做好充分准备，手术时做到有的放矢，注意补片插入的位置以及补片材料，防止发生腹腔内粘连及严重并发症。补片面积必须足够大，固定时必须确切。此外，术后对病人也需进行相应处理，如预防性应用抗生素，绑腹带等，防止产生高腹压，使腹壁疝复发。只有专业化、专科化的个体化治疗方式才是最好的治疗，给病人利益最大化。

以下附上我院普通外科疝与腹壁外科专业组的ON-LAY手术前后CT图，术前可见白线严重缺损，薄如纸片，范围巨大，修补术后缺损完美修复。

以下为SUBLAY手术前后CT对照图，术前可看到白线缺损严重，薄弱如纸片。

SUBLAY术后

可以看到腹白线缺损完全修复，病人恢复非常满意，可见规范化治疗的重要性。