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慢性肾脏病患者术前安全管理

进入21世纪，慢性肾脏疾病已经成为一个重大的世界性公共卫生问题。在我国，按照发病率来讲，至少有一亿的慢性肾病患者。因此，对于这么多的肾病患者，其血管保护的意义重大。本文着重讲解如何保护上肢血管以及何时开始准备血管通路的相关内容。 慢性肾病患者，一旦确定其后期将进行肾脏替代治疗，就应该为后续的肾脏替代治疗做准备，这样可以降低疾病发生率和死亡率。 慢性肾病患者在长期的门诊随访期间，需要及时判断透析开始的最佳时间。在透析开始前，需要及时的建立一个足够成熟的动静脉内瘘。以下是关于血管保护的一些建议。 01 在建立动静脉内瘘前，需要对患者进行耐心的教育辅导，这些准备包括肾脏替代方式的选择，内瘘手术的方式和部位。 非常有意义的是，根据相关研究，早期建立动静脉内瘘，有可能延缓肾衰竭的迅速恶化，其原因在于心脏前负荷增加，后负荷增加或外周血管阻力降低从而增加了肾脏的血流灌注。而另有一个更简单的解释，患者行动静脉内瘘术后，会意识到自己的病情严重，从而依从性更好。 02 保护患者的中心静脉和外周静脉资源的完整性，对于CKD患者未来的血液透析通路至关重要。要尽可能的避免在双侧前臂、上臂静脉进行静脉输液或者静脉穿刺。因为，中心静脉穿刺置管存在损伤静脉的风险，由此可能导致静脉炎、静脉硬化、静脉狭窄或者静脉血栓形成。尤其是前臂的静脉炎或者静脉狭窄，往往导致后期的动静脉内瘘术中即刻失败或者术后的肿胀手综合征，威胁患者的动静脉内瘘安全。 03 如果患者病情变化，必须进行深静脉穿刺置管术，优先选择颈静脉或者股静脉，尽量不要选择锁骨下静脉，因为锁骨下静脉出现狭窄的几率更高。 04 患者在CKD-3期时，应该进行相关的健康宣传教育和静脉保护措施，在CKD-4期时开始规划今后的血液透析通路。除了其他常规措施以外，使用“静脉保护”手环或者其他类似物大有裨益。 05 在慢性肾衰竭的早期，我们就应该对患者的血管进行检查，并向患者指出，在今后的其他专科诊治过程中，需要尽量避免使用这些血管。以为后续的血管通路保护创造条件。 06 即使血液透析患者建立了成熟的血管通路，但也存在通路失败的风险，需要我们持之以恒的保护血管，即便患者开始了腹膜透析以及肾脏移植。 在进行血管通路手术前，我们需要进行充分的术前评估，其重要性不亚于手术操作过程。以下是术前评估的一些注意事项。 (1)动脉和静脉血管扩张的能力是AVF成功的一个最重要的因素。 (2)术前可以用止血带捆扎、观察静脉淤血、动脉波动情况。 (3)动脉钙化严重的患者，其血管直径缺乏良好的扩张性，没有足够的血流介导力来扩张血管，存在一定的手术失败风险以及成熟风险。 (4)对于以下情况的患者，术前应该进行双功超声或者造影检查，排除潜在的狭窄或者闭塞。 ①既往有内瘘失败的患者 ②前期有静脉插管的历史以及肥胖患者 ③既往有锁骨下静脉或者颈内静脉长期插管史的患者 (5)静脉的直径对于成功建立AVF有预测价值。直径小于1.6mm与AVF的失败有相关性。建议腕部头静脉直径需要大于2mm。 (6)静脉的可扩张性对于术后成熟很重要，静脉的这种能力可以通过术前测定近端静脉受压后静脉内径（IVD）的增加来评估。IVD的增加还可以预测术后不同时间间隔静脉直径的增加和AVF成熟的时间，方法是把血压袖带尽可能的放在静脉上端，40-60mmHg压力，至少2分钟。 07 动脉的可扩张性对于术后的内瘘成熟很关键，我们需要观察其反应性充血。方法如下：握紧拳头2分钟，重新松开拳头，观察其多普勒波形，从而评估扩张性。紧握拳头时的高电阻三相超声信号（外周动脉正常信号）变化为松开拳头时的低电阻双相波形，通过公式可以计算出阻力指数RI：（收缩期峰值流速—舒张期峰值流速）/收缩期峰值流速。松开拳头后，动脉RI小于0.7或者高阻流转变为低阻流都提示动脉血流量增加，这项检查对于规划手术部位很有帮助。 08 术前超声检查标准符合以下血管条件时，预计能达到好的内瘘术后效果：动脉管腔大于2mm，静脉管腔直径（不使用止血带）大于2mm，反应性充血时动脉RI小于0.7。（备注：国内血管通路专家共识对首次AVF时动脉的直径要求大于1.5mm，静脉上止血带后直径大于2mm即可。） 参考文献:《透析血管通路中的患者安全》何强教授主译版