医护网

慢性咳嗽

    咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽（病程在 2 周以内）、迁延性咳嗽（病程在 2-4 周）和慢性咳嗽（病程超过 4 周）。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同（成人病程大于 8 周定义为慢性咳嗽），引起的病因与成人也不尽相同，且随不同年龄段而有所变化。慢性咳嗽的定义是指咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程 >4 周、胸部 X 线片未见明显异常者。

     临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点。引起咳嗽的疾病很多，  

  

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因：

 

儿童慢性咳嗽的主要几种情况

     第一种：咳嗽变异性哮喘（CVA）或又称为过敏性（变应性）咳嗽（CA）：

CVA 是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。常表现为持续咳嗽>4 周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断。咳嗽变异性哮喘肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性呈阳性；过敏性（变应性）咳嗽肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应呈阴性。

     第二种：上气道咳嗽综合征（upper airway coughsyndrome，UACS）：

UACS 是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第 2 位主要病因 。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。常表现为持续咳嗽 >4 周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；

     第三种：呼吸道感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）：PIC 是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。常表现为近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续 >4 周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰。胸部 X 线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多。      

     第四种：胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal refluxcough，GERC）：常表现为阵发。咳嗽也可在进食后加剧；24小时食管下端 pH 监测呈阳性。

     应注意与以下疾病相鉴别：

    1. 先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是 1 岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和（或）狭窄、支气管 -肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。

    2. 异物吸入：咳嗽是气道异物吸入最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是 1-3 岁儿童慢性咳嗽的重要原因。

    3.特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。

    4.迁延性细菌性支气管炎（PBB）：PBB 是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一。是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。

    5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。 

中医辨证

中医将慢性咳嗽称为“顽咳”、“久咳”，儿童慢性咳嗽病变在主要在肺，也与其他脏腑相关，但归根结底是肺之宣肃功能失调，气机不利。中医的病因病机说法较多，大概概况为以下三点：

1、外邪留恋不去：

    中医认为外邪有风寒暑湿燥火，其中外感风邪其性向上，首先侵犯肺气，使肺气的宣发和肃降功能失调而咳嗽。若或夹寒邪、热邪、燥邪、湿邪，留恋不去而致咳嗽久而难愈。

    2、正气不足：

    正气不足常因病邪虽除，但邪气或因药物损伤正气，或因儿童素体不足，如肺脾气虚，肺气阴两虚，肺肾不足等。肺气虚不足，肺之宣肃不能；肺气阴不足肺失濡润，而咳嗽难愈；脾虚运化无力易致痰食积而不化，致咳嗽咳痰难净。

    3、它脏影响

    中医医强调整体观，其它脏腑功能失调，必将影响肺脏抗病与自身修复能力，即有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的说法。如小儿素有肝阴不足，肝火偏旺，常致痉咳不已；或素体胆胃积热，痰浊中阻者风邪犯肺，清降失司，痰浊上犯，两邪相合，咳嗽反复不愈；若小儿素体心气不足、或心阳不振，肺又感邪，升降失司，气机不利，则血脉运行更加不畅，肺络瘀阻，必致其抗病能力低下，病理产物清理不力，肺脏病后修复较慢，导致痰瘀互结使咳嗽更难愈。

    儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗，如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察、等待和随访。镇咳药物不宜应用于婴儿。治疗上可分西医、中医和非药物治疗三种方法，前两者各有优缺点，可取长补短。如西药相对口味好，治疗简单，易于被接受。中药口味不佳、煎药麻烦，对于愿意接受的或者西药效果不好的可选择。

    一、西药：

    1．祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中成药等。

    2．抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS。

    3．抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素，应按药敏试验结果选用。

    4．平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、B2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗。糖皮质激素治疗2～4周后要再评估。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸入或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。

    5．消化系统药物：主张使用H1受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等。

    6．镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽。异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显，WH0（世界卫生组织）提出警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物。

二、中药：中医学治疗“久咳”有大量的文献记载．积累了丰富的临床经验．其治疗强调从整体进行调治，有较好的临床疗效。

（一）内服药：主要分型如下

     风邪恋肺

     1、多为经过治疗．热邪大部分已清，风邪独恋所致．部分患者正气已伤。驱邪无力。症状特征：咽痒而咳．白痰或无痰。脉浮弦。治疗多从宣肺达邪入手。治以祛风补肺。止嗽散加味，常加人参、五味子。如夹寒，加细辛、干姜；夹热，加桑白皮、黄芩；夹燥，加麦冬、桑白皮、川贝、太子参。治疗总以祛邪为主，佐以扶正。组方宜宣敛并用，攻补兼施。药量宜轻，因病在上，且病邪为余邪，其势已弱，药力不必过大，恐大则过矣。

     2、痰热蕴肺

    素体脾失健运之人，往往易食积和痰湿内生，若外邪引触，肺失宣降而咳。症状特征：咳嗽，痰黄黏难咯，口干，脉数。方药：定喘汤、清金化痰汤加减。加用青黛、海蛤壳、桑白皮、莱菔子、苏子、紫菀、百部清热止咳化痰。以痰湿为主，可以二陈汤加减治疗，陈皮、半夏燥湿化痰。

     3、肺脾气虚

     邪伤正气，或禀赋不足，肺脾气虚，易反复外感，宣肃失职而发咳嗽。症状特征：易外感，疲乏，纳少，便溏，咳嗽声低气弱，痰稀白，脉弱无力。方药：四君子汤合玉屏风散加薏苡仁、胆南星、半夏、陈皮等健脾化痰除湿。

     4、阴虚肺躁证

     肺主清肃，性喜柔润，外感热邪损耗肺阴，肺阴不足。症状特征，干咳少痰，痰量少质粘，咽干口燥，或午后潮热，甚或声音嘶哑。舌红少津，脉象细数。方以玄参麦门冬汤或清燥救肺汤加减，以养阴润肺止咳。

（二）穴位敷贴：有效中药研粉做成药饼敷于肺腧穴、大椎穴等穴位可有效缓解咳嗽。

二、非药物治疗

    注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。

    1．避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境[B]；

    2．对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；

    3．体位变化，改变食物性状，少量多餐等对胃食道反流有效；

    4．对气道异物者则应及时取出异物；

    5．药物诱发性咳嗽最好的治疗方法是停药；

   6．对心因性咳嗽则可给予心理疗法；

   7、及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。

   8、针灸、小儿推拿的应用，6岁以内可借助手法推拿，可用八卦穴、横纹穴等帮助化痰止咳。