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头晕与颈椎病、脑供血不足

头晕（眩晕）与颈椎病、脑血管病的关系

基于非循证证据的传统观念认为，头晕（眩晕）的主要病因为颈椎病、脑供血不足，但国外大量关于头晕（眩晕）病因的流行病学研究发现上述两种疾病并不是头晕（眩晕）的主要病因。

“ 头晕（眩晕）与颈椎病的关系”

随着年龄的增加，常规颈椎X线检查很容易发现颈椎的退行性病变，大部分医生认为颈椎的退行性病变压迫椎动脉致头晕（眩晕），并以此作为诊断颈椎病及推测症状病因的依据。临床诊断颈椎病需同时具备3个条件：①椎间盘和椎间关节的退行性改变，这是颈椎病的病变基础，是诊断颈椎病的先决条件，但不能仅凭这一点诊断颈椎病;②在椎间盘和椎间关节退行性变的基础上出现邻近组织和结构受累，包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累;③与上述病理学改变一致的临床表现。大多数临床医师往往注重通过影像学寻找退行性病变的证据，却很少分析是否存在邻近组织和结构受累，极少分析邻近组织和结构受累是否可以解释患者的头晕（眩晕）症状。

从解剖学角度看，椎动脉从颈椎两侧的横突孔穿过，而并非由椎间孔穿过。颈椎X线检查不能显示横突孔，且椎间孔的退行性病变并不能代表横突孔的退行性病变。从颈椎应力学的角度看，只有椎间盘向横侧严重突出才有可能压迫椎动脉。

从解剖学的角度看，包括小关节囊和椎间组织的颈椎周围组织含有大量交感末梢，椎体不稳易累及交感末梢，过伸过屈位的颈椎X线检查能提供椎体不稳的影像学证据，为交感型颈椎病提供诊断依据。但诊断仍需排除其他相关疾病，必要时可行硬膜外或颈交感神经节封闭的诊断性治疗措施。交感神经广泛分布于血管、内脏及腺体，交感神经受累具有症状多、体征少及非特异性的特点，且目前无客观的证据证实交感链的损害，故国际上无交感型颈椎病的概念。

“ 头晕（眩晕）与脑血管病的关系”

大部分临床医生认为头晕（眩晕）是缺血性脑血管病的主要表现，从而推测其为头晕（眩晕）的常见病因。新英格兰医学中心后循环缺血登记（NEMC-PCR）研究407例后循环缺血患者，以头晕（眩晕）为唯一症状的仅占不足1%。这一经典的循证实验证实后循环缺血以脑干或小脑受累为主要临床表现（构音障碍、复视、跌倒发作或共济失调等），而不是单纯的头晕（眩晕），缺血性脑血管病并不是头晕（眩晕）的主要病因。

后循环缺血性脑血管事件的发生还取决于颅底动脉环的代偿情况，后循环短暂性脑缺血发作常见于责任椎动脉的对侧动脉存在先天缺如或严重狭窄，从而无法充分代偿，其动脉粥样硬化易损斑块累及小脑前下动脉从而导致后循环缺血。前庭动脉为终末动脉，存在血流动力学障碍时，可因近端动脉的严重狭窄而出现短暂性脑缺血发作，或因斑块的脱落产生脑梗死。

前庭小脑的供血动脉为小脑后下动脉内侧支，小脑后下动脉起源于椎动脉。近年有文献报道，部分责任动脉为椎动脉的短暂性脑缺血发作（VATIA），其临床症状为孤立性眩晕。Braun等报道了12例以孤立性眩晕为主诉的患者，9例有自发性眼震，无其他神经系统局灶样体征，均被误诊为外周前庭疾病。发病后7d内逐渐出现神经系统局灶样体征，MRI-DWI可见高信号梗死灶。以眩晕为唯一症状的VA-TIA常为后循环缺血性卒中的前奏，但此类患者常具有多重血管病的危险因素。查体应注意有无平滑追踪、扫视及前庭眼球反射（VOR）抑制异常等前庭中枢体征。眼动检查床边三步法（HINTS）（甩头试验 凝视性眼震 眼偏斜反应）判断中枢性损害的敏感性为100%，特异性为96%，而48h内MRI-DWI的假阴性率为12%。

对于有多重血管病危险因素的患者，孤立性眩晕尤其是伴脑干、小脑受累表现或查体存在前庭中枢体征的患者应行影像学检查，避免遗漏后循环脑卒中。血管评价应注意颅底动脉环的代偿情况及是否累及小脑前下动脉或小脑后下动脉。