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完美介入但临床效果不完美？有五种意想不到的病

完美介入但临床效果不完美？有五种意想不到的病

 

有时候是不是有些冠心病患者很奇怪？明明已经置入支架的手术过程已近完美，但临床效果却并不好，这里要注意了，可能患者有非动脉粥样硬化原因的冠心病。

非感染性冠状动脉炎的发病人群常与冠状动脉粥样硬化性心脏病有重叠，但临床表现与造影特点却多为隐蔽，常被漏诊误诊。而且因治疗方法二者不同，支架置入效果多不佳，甚至还会带来不利影响。

 

系统性血管炎的冠状动脉受累

 

所有类型的系统性血管炎均可累及冠状动脉，大动脉炎和巨细胞动脉炎多见。

 

大动脉炎

 

冠状动脉扩张或串珠样改变为其冠脉造影典型表现，但少见。狭窄的冠状动脉节段多位于开口或者近段（>70%）。其他临床表现和辅助检查多有助于明确诊断。

 

活动性活动性炎症存在时，糖皮质激素联合免疫抑制剂是首选。冠脉存在严重狭窄时，需考虑血运重建，但在炎症活动期应避免手术治疗，但是患者出现急性冠状动脉综合征时也需尽早手术，同时加用激素和免疫抑制剂。

 

不推荐冠状动脉旁路移植术时选择内乳动脉桥；有研究显示，支架置入术后5~10 年的再狭窄率明显高于冠状动脉旁路移植术。

 

巨细胞动脉炎

 

多老年起病，当患者反复发作头痛症状或风湿性多肌痛时，又出现急性冠状动脉综合征，高度怀疑活动性血管炎所致，除心肌缺血药物治疗外（抗血小板、抗凝、他汀、血运重建），应给予大剂量激素治疗。同样，不推荐冠状动脉旁路移植术时选择内乳动脉桥。

 

单器官的血管炎

 

单器官的血管炎，是指在一个器官内的任何大小动脉或静脉的血管炎，并且没有特征提示它是系统性血管炎的一部分表现。诊断常需长时间随访，建议至少6个月。

 

孤立性主动脉炎

 

患者冠脉病变仅为少数，多采用单纯外科手术。

 

嗜酸性冠状动脉炎

 

该病罕见，多为中青年女性。女性患者多伴有冠脉自发夹层；无夹层男性多见，且多有心绞痛病史。该病猝死率高，预后极差。

 

治疗方面有研究报道，冠脉自发夹层产后女性患者应用泼尼松和环磷酰胺治疗，3个月后复查冠脉造影提示血管病变恢复。更多的经过造影证实的冠状动脉自发夹层的患者应用血运重建治疗。

 

Kounis 综合征

 

是一种特殊意义的急性冠脉综合征，多与严重过敏反应同时出现。根据临床表现可分为三型：

 

①Ⅰ型：正常或接近正常的冠脉，并且无冠脉疾病危险因素，仅冠脉痉挛。

②Ⅱ型：冠脉内已有稳定斑块，可单纯导致冠状动脉痉挛，也可同时诱发斑块侵蚀或破裂，发生急性心肌梗死。

③Ⅲ型：支架内血栓形成，抽吸出的血栓经过染色可见嗜酸性粒细胞和肥大细胞。

 

治疗多考虑过敏反应和心脏问题，药物可能加重过敏反应或者影响心功能。痉挛是其重要发病机制，药物治疗中需要包括抗痉挛药物，如硝酸酯类和钙拮抗剂。

 

应遵循目前急性冠状动脉综合征的指南进行治疗，但是这些药物是否会加重过敏还未可知。

 

这类患者要慎用阿片类药物，因为可能诱导肥大细胞脱颗粒，加重过敏反应。

 

抗过敏治疗方面，可应用糖皮质激素和抗组胺药物。严重的过敏反应需要液体复苏，同时需要兼顾心功能的情况。

 

肾上腺素可能加重心肌缺血，尤其是在既往应用β受体阻滞剂的患者中会加重冠状动脉痉挛，此时需要权衡利弊。