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腹腔镜手术常见并发症——血管损伤

腹腔镜术中的血管损伤是指腹壁穿刺和实施手术时，因操作失误、器械使用不当或解剖不清等技术性因素而造成的腹内较大血管损伤。这种血管损伤不仅是术中即刻开腹及术后再开腹的重要原因，也是术中损伤腹腔内其它重要脏器的常见诱因(匆忙止血时损伤胆管、肠管等)，其后果往往是极其严重的。各种类型的腹腔镜手术中均可能发生血管损伤。 一、发生率 腹腔镜术中大血管损伤的发生率各家结果差别很大，通常在0．1％左右。Salille在3591例腹腔镜手术中统计到腹膜后大血管损伤4例(0．1％)，分别为腹主动脉(2例)、右髂总动脉(1例)和肠系膜上动脉(1例)损伤。Savad的一组2589例LC中有3例大血管损伤(0．11％)，其中1例为门静脉，另2例分别为腹主动脉和下腔静脉。该氏还收集了文献上11222例各类腹腔镜疝修补术中的大血管损伤共l5例(0．13％)。邓绍庆综合了国内的38734例LC，共发生大血管损伤18例，发生率为0．05％，似较国外统计的结果为低。 腹膜后大血管损伤大都得以在术中确诊，少数可迟至术后因重度失血性休克方被发现。发生这种情况的原因可能是高的气腹压及头高足低位减少了腹腔血管的血流量，术中出血较少或仅形成较小血肿；术后由于腹内压下降，血管内压力升高或血肿破裂，最终引起失血性休克。   LC手术的血管(胆囊动脉及其分支血管)损伤率大约为0．2％～2．0％，有的医院可高达8．65％。五个较大的LC组中有关术中、术后出血的统计结果可见：术中、术后的出血发生率分别为0．17％～8．65％和0％～0．76％，因出血而中转开腹手术率和术后再剖腹止血率分别为0．13％～8．65％和0％～0．05％，因出血导致的死亡率最高一组为0．05％。另有统计资料表明：虽然LC的总体并发症率较 OC要低，但LC血管损伤的发生率却较0C为高，提示血管损伤在LC的总体并发症率上占了较大的比重。 笔者所在医院l991年9月～2000年12月完成的8000余例LC中共发生术中出血12例，其中4例发生于前1000例以内；在术后出血的8例中，5例需再剖腹止血，其中3例发生在前800例；迄今无腹膜后大血管损伤的病例。此结果提示：腹腔镜术中血管损伤的发生率与术者的经验有显著的相关。需要指出的是：即便是有经验的术者，也可能因盲目自信而造成腹膜后大血管损伤。具有“保护性装置”的穿刺锥同样可在暴力作用下损伤腹膜后大血管。  二、损伤血管的分布 

根据腹腔镜术中损伤血管的部位，大致可以分为以下3类：①腹膜后大血管，包括腹主动脉，下腔静脉，髂动、静脉，门静脉等大血管。虽然这类大血管损伤的发生率较低，但死亡率很高，大都是因为腹壁穿刺时用力过猛所致。②腹壁、肠系膜和网膜血管等，后两者多为显露手术野时操作不当引起。③手术分离区血管，LC手术损伤的主要是肝蒂血管，包括肝动脉、门静脉、胆囊动脉及其分支等。全美77604例LC术中共发生较大血管损伤193例，直接与血管损伤有关的死亡7例。 上述资料表明：LC术中肝蒂血管损伤发生率较高，其中以胆囊动脉损伤率最高，总计达73例，占0．09％。在本组死亡的33例病人中，15例为非技术性原因，18例与术者技术水平有关，其中胆总管损伤6例，肠道损伤5例，而血管损伤则占了7例，伤及的血管有：腹膜后大血管3例(9％)，肝蒂血管2例(6．1％)，胆囊床血管2例(6．1％)。 国内也有因暴力穿刺损伤腹主动脉，下腔静脉，门静脉以及处理胆囊动脉失误引起术中、术后急性失血性休克而致死亡的报道。昆明总医院8000余例LC中发生术中损伤血管出血12例，分别为：胆囊动脉出血且在止血时损伤肝总管l例(钛夹误夹部分肝总管)，胆囊动脉主干出血7例，胆囊床出血4例，其中5例均即刻中转开腹止血。术后出血8例，3例出血部位不明，经输液，输血等抗休克治疗措施而愈。另5例剖腹止血，其出血部位分别为：胆囊床迷走小动脉出血2例，多分支型胆囊动脉电凝后继发性出血，胆囊三角区小动脉和肠系膜小动脉出血各l例。全组无因技术性因素而死亡的病例。  三、原因及处理 暴力穿刺是损伤腹膜后大血管的主要原因，但同样可以发生在手术操作过程中。 Nezhat报告8例，其中下腔静脉、右髂外动脉各2例；左髂外动脉、右髂外静脉、腹壁上动脉和肠系膜下动脉各1例。Deziel分析了77604例LC术中血管损伤的原因，将其归纳为两大类：   (一)盲视下操作损伤气腹针或穿刺锥穿刺时用力过猛或术中暴力显露手术野时损伤血管。此类损伤的特点是：①主要为腹膜后大血管，如腹主动脉，下腔静脉，髂内、外动静脉，门静脉等，其特点是出血量大，速度快，术中很快陷入失血性休克状态，抢救不力时很快导致病人死亡。也可因术中大血管损伤而误为气体栓塞，造成诊治延误，以致酿成重度失血性休克、急性肾功能衰竭、ARDS综合征等。②损伤出血在视野之外，如肠系膜血管、网摸血管出血，一般为助手操作粗暴引起。   (二)直视下操作损伤 以LC为例，造成胆囊动脉及其分支损伤的主要原因有：①Calot三角区严重粘连，脂肪堆积，组织充血水肿等导致局部解剖层次不清，误分、误切血管。②胆囊动脉及其分支走行变异，只处理了其中的某一分支，而遗漏其他主要分支。③显露、牵拉胆囊周围或Calot三角区时用力过猛或使用电钩不当，撕裂或撕断血管。④胆囊动脉过度“骨骼化”，因血管周围组织少，施夹不当致血管被钛夹切断或钛夹脱落。⑤将胆囊动脉误为纤维索带切断。⑥分离胆囊床过深，损伤其深部的肝组织引起出血。⑦门静脉高压症时增粗、迂曲的血管极易受损。此类损伤的特点是发生频率很高，出血量虽不很多，但可使手术野模糊不清，在止血过程中容易造成胆管、肠管损伤等继发性并发症。 在实际的腹腔镜术中，当麻醉医师报告患者出现“心脏问题”或血压不明原因骤降时，即使当时的术野内无大的出血灶，术者也应考虑到大血管损伤的可能。紧急处置措施包括：①立即停止注气，使腹内压降至8 mmHg左右；②腹腔镜作腹内3600扫描，搜寻腹内有无活动性出血灶或腹膜后血肿；③高度怀疑腹膜后大血管损伤时，应立即剖腹，任何的犹豫或“观察”的结果都将是严重的。腹腔镜术中一旦发生镜下难以控制的血管损伤时均应即刻剖腹。在有条件的单位最好请血管外科医师协助处理。不引起靶器官血供或回流障碍的血管可行结扎，如胆囊动脉、网膜血管、腰静脉等均可行结扎处理。如果是穿刺针或穿刺锥鞘引起的大血管损伤，如腹主动脉、髂外动脉、下腔静脉、门静脉主干、肠系膜上动脉等则应行相应的修补术，直至行自体或人造血管置换术。 四、血管损伤的后果 1．腹膜后大血管损伤和术后出血是导致病人死亡的重要原因。腹膜后大血管损伤常引起严重失血性休克，一般可于术中确认，需立即开腹止血。但少数病例可迟至术后方得以确诊。肝门部及网膜、肠系膜、腹壁血管损伤，虽机率较高，出血较为缓慢，但出血可使术野不清，止血时易损伤出血灶邻近的组织器官。术后早期应注意观察有无内出血的临床表现，定时监测生命体征。 

2．中转开腹使病人丧失了本可享有的微创好处。 

  3．术后再手术，增加了病人的痛苦和腹腔内感染的机会。  4．术中止血不彻底，渗血或合并漏胆时增加了膈下感染的机会。 五、血管损伤的预防

(一)注意腹腔镜医师的培训 腹腔镜手术与开腹手术的手术学原则虽然一致，但在手术环境和手术操作上有很大区别。腹腔镜手术对术者有着更高的手术技能要求。腹腔镜术中的血管损伤，大多发生于开展该手术的初期，多见于经验不足的医师。因此，术者必需熟悉腹腔镜术野下的血管解剖学并具备熟练的器械操作技巧，这些只有通过培训来解决。不可否认，虽有丰富的腹腔镜手术经验，仍然可能发生大血管损伤。 (二)术前做好手术难度的预测 

例如为胆囊良性疾患行LC之前，应综合病史、B超、x线胆系造影结果、肝功能状态等进行手术难度预测，选择符合自己实际水平的LC适应证。如行脾切除术，术前还需了解脾脏的大小，脾周有无粘连及其程度等。  (三)避免暴力穿刺 戳孔穿刺点的皮肤切口要略大于穿刺锥的周径，以防为克服穿刺时的皮肤阻力而下意识地使用暴力。穿刺时先要提起两侧腹壁，手腕旋转用力，防止用力过猛；除第一戳孔外，其余的穿刺均需在腹腔镜直视下完成。穿刺腹壁遇有“嵌闭”感时应特别小心，必要时可采用开放法置入套管。  (四)熟悉手术器械性能和正确的使用方法 血管损伤常与器械穿刺、牵拉时的撕扯、施夹不牢固、钛夹脱落或夹闭不全、分支血管电凝后的再出血等有关，正确使用手术器械对预防血管损伤十分重要。对腹腔内任何器官和组织的牵拉都应十分轻柔，“安全穿刺锥”并不能避免穿刺损伤。    

 (五)掌握腹腔镜下血管解剖的特点 

 注意腹腔镜下血管解剖的细微变异，准确地将其与纤维带进行辨别，防止误伤。    

 (六)手术结束前全面检查手术创面 

尤其不能忽视对戳孔处的检查。对有凝血功能障碍的患者，尚需特别注意创面渗血的处理。如果术中止血不十分满意，应置腹腔引流管以便术后观察，同时应严密监测生命体征。  

  

 (七)防止合并症的发生 

一旦发生血管损伤，术者要沉着、冷静，辨清局部解剖关系，充分显露出血部位后再做相应处理，不可盲目电凝或上夹。局部解剖关系不清，手术野被积血掩盖或出血汹涌，应适时中转，避免止血时造成腹腔内脏损伤。