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“肝”世界（第一集之慢加急性肝衰竭）

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种比较常见的临床综合征，它导致大约31%的肝硬化住院患者出现急性并发症。

肝硬化患者在晚期肝脏疾病早期阶段（代偿性肝硬化）可能无症状。随着疾病的进展，门脉高压症可能导致肝功能失代偿。并发症如感染、消化道出血或者肝癌可能加速临床失代偿。每年多达 15%的代偿期肝硬化患者发展为临床失代偿。尽管一些患者在突发事件之后可以从急性肝功能失调状态恢复，仍有1/3或更多的患者发展到单一或多器官功能衰竭。

因肝硬化急性并发症入院，同时存在器官衰竭的患者在短期内死亡的风险较高。慢加急性肝衰竭（ACLF）这一术语用来表征上述患者。根据一项大型前瞻性、观察性欧洲研究——慢加急性肝衰竭肝硬化研究结果，ACLF被认为是一个新的临床实体，因为它不同于传统的失代偿肝硬化，不仅基于器官衰竭的发生和死亡率较高，还基于发病年龄、酒精性肝硬化、突发事件发生率高、全身炎症水平较高。ACLF是一种比较常见的临床综合征，它导致大约31%的肝硬化住院患者出现急性并发症。

ACLF的分型

国际胃肠病学大会最近确立了ACLF的定义，将其与代偿性和失代偿肝病区分开来。国际胃肠病学大会将ACLF定义为不同于急性肝功能衰竭、发生于慢性肝病患者身上的突发肝功能失代偿和肝衰竭，合并单一或多器官功能衰竭。可使用临床评分系统，排除其他障碍。

这一定义将 ACLF 分为三种类型。

A 型：见于未发生肝硬化的肝脏疾病患者。继发于急性加重的疾病，如慢性乙型肝炎、甲型肝炎、戊型肝炎、药物所致肝损伤或自身免疫性肝炎。

B 型：见于代偿期肝硬化患者，继发于新发病毒性肝感染、 药物性肝损伤、 酒精或细菌脓毒症或手术干预。

C 型：见于临床失代偿期肝硬化患者，可发生急性细菌性败血症等事件。

ACLF的每种类型定义都与肝衰竭突然恶化伴发单一或多器官衰竭相关，包括肾功能衰竭、肝性脑病、呼吸衰竭或心脏衰竭。诱发事件包括病毒或细菌感染；毒素，包括酒精、药物、草药制剂；消化道出血静脉曲张或消化性溃疡病；乙型肝炎病毒或Wilson病复发；手术干预。三分之一的ACLF患者可能不会出现可识别的突发事件。肝硬化患者与既往接受过抗生素治疗或质子泵抑制剂治疗的患者具有更大的感染风险。

ACLF的诊断标志物

传统的肝脏疾病严重程度预测模型，比如 MELD 或 Child-Pugh 肝功能评分系统无法有效预测ACLF 的发展，因为上述两种工具不考虑代偿性肝病患者的潜在风险。低钠血症可以预测 ACLF患者及晚期肝硬化患者的90天死亡率。脓毒症相关的器官衰竭评估（SOFA）得分可以更好的预测ACLF风险。SOFA 评分的改变，即CLIF-SOFA得分，可以评估肝、肾、脑、凝血系统、肺、循环系统功能障碍，也可以评估肝功能衰竭的严重性。这一分级系统可以将 ACLF与失代偿性肝病区分开来。

ACLF的临床表现

细菌感染

肝脏疾病患者普遍存在细菌感染。一项系统综述显示，终末期肝病感染患者的平均死亡率为38%。相比于既往发生肝功能代偿不全的ACLF患者，既往未发生过肝功能代偿不全的ACLF患者死亡的风险更大。代偿性肝硬化患者发生ACLF倾向于更加年轻化、循环白细胞计数较高、C反应蛋白水平升高、发生器官衰竭的频率更高。

肝衰竭和呼吸衰竭

ACLF肝衰竭的证据包括胆汁淤积、胆红素水平升高和凝血功能障碍。呼吸衰竭可伴发肝性脑病、败血症和肺炎。也可能发生成人呼吸窘迫综合征。

肾功能衰竭

ACL患者常并发肾功能衰竭。一项纳入74项研究8088例患者的系统综述显示，肝硬化和相关肾功能衰竭患者的总体死亡率为67%。酒精性肝硬化和HBV或HCV肝硬化患者在ACLF期间最常出现肾功能衰竭。

心血管功能衰竭

肝硬化患者的心血管功能异常导致高心脏排血量和全身血管阻力降低，降低了有效的血管内容量。ACLF患者可发生心血管衰竭，尤其是在那些并发呼吸道或肾功能衰竭的患者。凝血功能障碍与血小板减少症频繁发生，尽管凝血功能障碍相关的出血并不常见。ACLF患者也可能出现急性脑水肿，但一般比较少见。

肝组织学变化

关于ACLF的肝组织学变化，尚未进行深入研究，仅在HBV再激活患者身上观察到次广泛性肝坏死现象。ACLF患者潜在的肝纤维化、小胆管增生及细胞凋亡，可能与较差的临床转归相关。

ACLF的治疗选择

针对ACLF患者突发事件和控制器官衰竭并发症，尚没有具体的治疗方法。

尽管粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或G-CSF 促红细胞生成素治疗方法未经批准，研究表明，相比于未接受上述药物治疗的患者，使用上述药物管理患者可改善其1年生存期。

HBV再激活的ACLF患者可能对抗病毒治疗有应答，皮质类固醇或己酮可可碱可使一些酒精性肝炎患者获益。

体外肝脏支持设备的研究结果尚不一致。

ACLF患者应考虑肝移植，但需要尽早识别存在ACLF高危风险的患者。未来还需要更多的研究以识别潜在的治疗方案。

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