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该如何管理肝性脑病患者

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。

治疗原则：寻找、去除诱因，保持内环境稳定、减少肠源性氨和毒素生成以及吸收，保护肝功能和促进肝细胞再生、介质神经递质的平衡，积极预防并治疗并发症，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，预防呼吸道感染、改善肝及脑的供氧状态，防止出血、休克等，釆取综合性、多环节的治疗方案，人工肝系统作为缓解症状措施，外科手术则作为各类 HE 的最终治疗手段。

及早识别及去除肝性脑病发作的诱因

1.纠正电解质和酸碱平衡紊乱 低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后常出现的内环境紊乱。因此，应重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过大；大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝硬化腹水患者的入液量应约为尿量加1000 ml，总量应控制在 2500ml 之内，以免血液稀释、血钠过低加重昏迷。

2.止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一。清除肠道积血可采用以下措施：乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠。

3.预防和控制感染 感染导致的 HE 因病原菌多为肠道菌群，可选择二三代头孢、氨类、鱗酮类抗生素控制感染。

4.慎用镇静药及损伤肝功能的药物 镇静、崔敏、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。

5.其他 保持大便通畅，可给予乳果糖，以保证每日排软便2~3次。注意防治便秘。门体分流对蛋白不能耐受者应避免大量蛋白质饮食。警惕低血糖，血糖低于正常时予以纠正。

营养支持治疗

HE 患者常常食欲欠佳或已处于昏迷状态，不能进食，需要积极给予营养支持。禁止蛋白质摄入会使患者营养不良而导致其预后恶化，维持正氮平衡可刺激肝细胞的再生、增加肌肉解除氨中毒的能力，从而对脑病起到缓解作用。

欧洲肝病肠内营养指南建议肝病患者每日供应非蛋白质热量 146~167 kJ/kg,并给予每日 1.2~1.5 g/kg 的蛋白质摄入 ，对 HE 患者蛋白质的摄入问题应该把握以下原则：

（1）急性 HE 及 3、4 期 HE 开始数日要禁食蛋白质，清醒后每 2~3 d 增加 10 g,逐渐增加蛋白质至每日 0.5~1.2 g/kg;1、2 期 HE 则开始数日给予低蛋白质饮食（20 g/d），每 2~3 d 增加 10 g,如无 HE 发作，则继续增加至每日 1.2 g/kg;

（2）慢性 HE 患者则无禁食必要；

（3）蛋白质摄入量为每日1.0~1.5 g/kg；

（4）主张口服支链氨基酸制剂；

（5）蛋白质种类以植物蛋白质为主，其次是牛奶蛋白质。

减少肠内氮源性毒物的生成和吸收

1.清洁肠道 特别适用于上消化道出血或便秘患者，方法如前述。

2.乳果糖或乳梨醇 乳果糖是一种合成的双糖，口服后在小肠不被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解成乳酸、乙酸而降低肠道的PH值。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌生长，使肠道细菌产氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排除体外。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。亦可用乳果糖稀释至33.3%保留灌肠。

乳梨醇是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。两者可显著改善患者肝性脑病症状，提高患者生活质量。

乳果糖治疗HE常用剂量是15~30 ml/ 次，每天2~3次，口服，以每天产生2~3次软便为宜。当患者昏迷无法口服时，可给予保留灌肠。拉克替醇甜度较低，治疗 HE 与乳果糖疗效相当，推荐初始剂量为 0.6 g/kg,分3次于就餐时服用，以每日2次软便的标准调节剂量。

3.口服抗生素 肠道微生物在 HE 发病中发挥重要作用，口服抗生素可以减少肠道中产氨细菌的数量，有效治疗 HE。过去曾用新霉素、甲硝唑等抗生素抑制结肠细菌的过度生长，但长期用药的风险、不良反应及细菌耐药性等问题存在很大争议。非氣基 J 睹苷类抗菌药利福昔明是利福霉素的衍生物，具有广谱、强效的抑制肠道内细菌生长，口服后不吸收，只在胃肠道局部起作用，可以广谱、强效地抑制肠道内细菌生长，已被美国食品药品管理局批准用于治疗 HE。口服剂量为 550mg/ 次，2 次 /d,我国批准剂量为400mg/ 次，每 8h 口服 I 次。有研究结果显示，在治疗慢性 HE 时利福昔明与乳果糖、新霉素效果相当或更优。

4.益生菌制剂 含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，对减少氨的生长有一定作用。微生态制剂包括益生菌、益生元和合生元，他们可以增强宿主肠道内有益菌群如乳酸杆菌的生长，并减低有害菌群如产脲酶菌的生长，可以改善肠上皮细胞的营养状态，降低肠道通透性，从而减少细菌易位和内毒素血症，并可以改善高动力循环状态，还可以减轻肝细胞的炎症和氧化应激状态，从而增加肝脏氨的清除能力。

促进体内氨的代谢

精氨酸：是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成而降低血氨。此外精氨酸可以酸化血液，减少氣对中枢神经系统的毒性作用。但是精氨酸的作用依赖于肝功能，肝衰竭患者效果较差。25% 的盐酸精氨酸 40~80 ml 加人葡萄糖中静脉输注，每日 1 次。

谷氨酸盐：谷氨酸钠、谷氨酸钾可与氨结合形成谷氨酰胺和水以排出体外，从而降低血氨水平。但目前认为谷氨酸盐只能暂时降低血氣水平，不能透过血脑屏障而降低脑组织中的氨水平，且可诱发代谢性碱中毒，反而加重 HE。另外，脑内过多的谷氨酰胺产生高渗效应，参与脑水肿的形成，不利于 HE 的恢复。因此，目前临床上已不再推荐使用。

BCAA（支链氨基酸）：因肝脏代谢功能减弱，使促进假性神经递质合成的芳香族氣基酸过多地与 BCAA 竞争性透过血 - 脑脊液屏障，从而导致 HE.口服或静脉输注（250-500ml/d）以 BCAA 为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成。但有研究结果表明，BCAA代谢在急性肝衰竭患者体内降低，而在慢性肝衰竭患者体内增高，提示前者不宜补充 BCAA 制剂，后者则可补充 BCAA 制剂。因此，BCAA 的应用需根据不同类型肝衰竭患者体内 BCAA 代谢情况进行区别对待。

调节神经递质

调节神经递质的药物：HE 与 Y- 氨基丁酸神经抑制受体和N- 甲基 -D 天门冬氨酸 - 谷氨酸兴奋受体的信号失衡有关。理论上应用氟马西尼、纳洛酮、溴隐亭、左旋多巴和乙酰胆碱酯酶抑制剂均是可行的。但将这些药物应用于 HE 的临床试验并未见到显著的临床益处，不推荐常规使用。

基础疾病的治疗

1.改善肝功能；

2.阻断肝外门-体分流 TIPS术后引起的肝性脑病多是暂时的，随着术后肝功能改善、尿量增加及肠道淤血减轻，肝性脑病多呈自限性，很少需要行减小分流道直径的介入术。对于肝硬化门静脉高压所致严重的侧支循环开放，可通过TIPS术联合曲张静脉的介入断流术，阻断异常的肝外门-体分流；

3.人工肝 人工肝支持治疗可分为非生物型、生物型及混合型三种，但目前用于辅助治疗 HE 的主要是非生物型，包括血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流、血浆吸附等方式。这些治疗模式在不同程度上有效清除血氨、炎症因子、内毒素及胆红素等，改善肝衰竭患者 HE 症状。人工肝支持系统可代替肝脏的部分功能，清除体内积聚的毒物，为肝细胞再生提供条件和时间，也是等待肝移植术的过渡疗法，可用于治疗急、慢性 HE,2 期以上 HE 患者需慎用血浆置换。但如果是急性肝衰竭或终末期肝病晚期，则肝移植术是唯一有希望的治疗措施。这些治疗方法需要有经验的专科医师操作指导，并需患者及家属知情同意。

4.肝移植 由肝衰竭导致的严重和顽固性的肝性脑病是肝移植的适应证。

HE 的发病机制仍未明确，其发生可能与多种因素有关，因此，提倡在多环节对疾病进行预防及治疗。治疗 HE 的方法很多，目前认为传统治疗方法如低蛋白质饮食、清洁肠道、口服广谱乳果糖与抗生素等仍具重要性。

附：2013 中国肝性脑病诊治共识意见（重庆）

1.寻找及去除诱因是治疗肝性脑病／轻微型肝性脑病的基础[2c， A]。

2.肝性脑病1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104. 6~146.4 kJ？kg-1？d-1,蛋白质起始摄入量为0.5 g？kg-1？d-1,之后逐渐增加至1.0~1.5 g？kg-1？d-1。肝性脑病3级和4级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104.6~146.4 kJ？kg-1？d-1，蛋白质摄入量为0.5~1.2 g？kg-1？d-1 [1a，B]。

3.乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的一线药物，可有效改善肝硬化患者的肝性脑病／轻微型肝性脑病，提高患者的生活质量及改善肝性脑病患者的存活率。其常用剂量是每次口服15~30 mL，2~3次/d，以每天产生2~3次pH