医护网

复杂严重外伤应行损伤控制性手术，第一次手术不是越彻底越好

损伤控制 ( damage control surgery，DCS) 概念在 1983 年被首次提出，其主要针对腹部创伤患者的救治，具体为早期简化手术，复苏和二期确定手术三阶段治疗原则。 严重腹部创伤可以导致全身灌注量下降、血管阻力增高、氧运输效率降低和应激等，并且常常合并严重腹腔感染、大血管损伤、器官破裂出血和腹壁缺损等，势必会引起低体温、代谢性酸中毒和凝血功能障碍等病理生理性变化。 因此，有效、快速地止血、控制腹腔感染、关腹是纠正病理生理性改变的关键。 1997 年首先提出不关闭筋膜层的腹腔开放对于降低 IAP 和减少脏器功能障碍的意义。 随后逐渐确立了开放腹腔治疗的适应证、暂时性腹腔关闭手术方法、术后处理及确定性腹腔关闭方法等。 在腹部手术完成腹腔内手术操作后，腹壁各层不采用常规的分层缝合关闭方法，而是用皮肤或人工材料实施暂时性腹腔关闭 ( temporary abdominal closure，TAC) 的一种有计划的外科手术，称为腹腔扩容术 ( intra-abdominal volume increment，IAVI)。 患者经其他方法治疗无效时应行手术减压。有多个 IAH/ACS 危险因素存在的患者行剖腹手术时应预防性减压。 手术方式主要包括以下几种： 1 皮肤关闭技术：使用皮肤或其他材料保持腹壁的完整性。主要包括单纯皮肤连续缝合、连续巾钳夹闭、筒仓技术、3 升袋和硅胶膜片等。 这些方法迅速、廉价、容易实施，但可能增加皮肤坏死、腹腔污染、腹水渗漏和脏器脱出的发生率，不能完全阻止腹壁筋膜层回缩。 2 筋膜关闭技术：在切口中间置人工材料，将其与筋膜层缝合，材料包括各种可吸收网片、不可吸收网片等，达到可逆性无张力 TAC，便于再次探查。 但使用不可吸收网片后肠瘘发生率达 6%～26%，不能预防脏器与腹前壁的粘连。 3 负压封闭引流技术： 将聚乙烯醇-明胶海绵复合材料 ( Vacuseal 材料) 修剪成与切口相适的大小及形状，贴于切口创面下方，其边缘可间断缝合固定于筋膜层。 将 2 根硅胶管从 Vacuseal 材料中穿入，戳孔引出，用生物透性膜粘贴封闭整个创面 (其边缘超过切口皮肤 3～4 cm)，硅胶管连接负压 (－125～－60 mmHg)。 应尽量先用大网膜包裹肠道再覆盖泡沫材料。如果必须行结肠或回肠造口，应注意远离伤口 5 cm 以上，便于密封膜和造口袋粘贴。 该法能显著扩大腹腔容积，降低 IAP，并重建腹壁屏障，减少术后护理工作量，目前应用最多。 应尽量在手术室内完成开放腹腔手术，但由于此类患者属危重症，生命体征多不稳定，有的可在 ICU 床旁完成。 腹腔开放的时间越长，潜在并发症发生机会越大，可能的并发症包括出血、感染、复发性 ACS、再灌注综合征、肠瘘、筋膜回缩和计划性腹疝等。 术后应监测 IAP，争取在 7～10 天内达到以下条件后则可实施Ⅰ期确定性腹壁重建: ① AP＜15 mmHg; ② 不用减张缝合关闭伤口; ③ 无局部感染现象; ④ 不需要进一步外科手术。 短时间内若未能达到以上条件，则在泡沫材料下方的肉芽面上植皮，早期覆盖内脏，有助于更早逆转高代谢状态，降低肠瘘的危险。 形成的计划性腹疝，需Ⅱ期行确定性腹壁重建。确定性腹壁重建的方法包括腹直肌鞘推徙或翻转术、补片植入术等，但目前尚无足够的证据支持何种确定性腹壁重建的方法更优。