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青春期功血的治疗

无排卵性异常子宫出血，治疗分两步，第一步是止血，第二步为调整月经周期。第一步止血有3种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。患者15岁，首选性激素治疗。性激素治疗有4种方法：①子宫内膜脱落法，②子宫内膜修复法，③子宫内膜萎缩法，④复方短效口服避孕药。是根据血红蛋白来制定治疗方案的。　　

当血红蛋白>80g/L，一般情况较好，可使用子宫内膜脱落法，目的使子宫内膜转化为分泌期，停药后子宫内膜脱落完全，新的周期开始，然后再调整月经周期。此时最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

　　

对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的青春期无排卵性异常子宫出血，有两种治疗方法：

　　

1.子宫内膜修复法：使用大剂量雌激素，可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。但这些孩子本身分泌的雌激素往往并不低，可达100~200 pg/ml左右，所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐每天要用到12片、18片甚至有30片的报道，使用这么大剂量的雌激素，副反应也比较大，而且当血色素升至正常后还需要用孕激素撤退性出血。

　　

2.复方短效口服避孕药：对于青春期无排卵性异常子宫出血还可以使用复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期。使用复方短效口服避孕药止血，3片及3片以上止血效果相似，所以我们一般止血最多用3片即可，如果使用避孕药止血，开始1片q8h（要根据出血量来决定使用复方短效口服避孕药的剂量，如果出血多，则使用3片/日，如果出血不多，则可使用1片/日），血止后维持3日，减量为1片，q12h，3天后改为1片，维持至血色素正常后才能停药。如果在减量过程中出血，我们需要返回到前次减量时的剂量，比如我们在使用1片q12h时出血，我们需要返回到1片q8h，待血止3天后再减至1片q12h，再按照减量原则继续使用复方短效口服避孕药。

　　

这个患者出血多，查血常规Hb76g/L，可以使用复方短效口服避孕药止血，1片q8h，血止后减量，最终维持1片，共21天停药。

　　

目前使用的避孕药为复方短效口服避孕药，在我国常用的有妈富隆，达英，优思明。有1/5的人在使用的前3个月可以出现不规则出血。如果使用复方短效口服避孕药调整月经周期时出血，我们首先要了解其出血的机理。复方短效口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，避孕药之所以能避孕，是因为它能抑制卵泡的发育，抑制排卵，从而达到避孕的效果，所以它所含的雌孕激素都是非常高效的，但是大家一定要明白，复方短效口服避孕药是以孕激素活性为主的，所以我们也可以把复方短效口服避孕药看作高效的孕激素。在使用避孕药时不规则出血是因为避孕药以孕激素活性为主，从而使子宫内膜过度萎缩（此时腺体萎缩，间质蜕膜化），雌激素不能维持子宫内膜的完整性，雌孕激素比例失调，导致的孕激素突破性出血。此时须要补充雌激素止血，而不是加大避孕药剂量止血。

　　

如果使用避孕药时少量出血，嘱患者继续服完此周期，暂观察；如果为服药后半期，出血比较多时，也可停药。一般使用避孕药3-6个月后，基本上就不会发生不规则出血了。

　　

如果没有妈富隆，也可以用达英-35，因为他们都属于复方短效口服避孕药。妈富隆、达英-35、优思明均含有高效的雌孕激素，都能抑制卵泡发育，能抑制排卵。三种都可以用于异常子宫出血的治疗。

　　

大家都知道达英可用于治疗多囊卵巢综合症，妈富隆、优思明同样也可以用于治疗PCOS。因为复方短效口服避孕药首先能抑制性腺轴，从而能降低LH，因为卵泡膜细胞在LH作用下生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香花酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞-两促性腺激素学说。所以用避孕药将LH降低后，雄激素也降低了；短效口服避孕药中，炔雌醇可以使性激素结合蛋白升高，从而可游离睾酮降低；另外使用避孕药还可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放，抑制肾上腺来源的雄激素的生成。所以它们都可用于治疗PCOS，但是达英-35里的环丙孕酮是降雄激素效果最强的孕激素，优思明中的屈螺酮也具有抗雄激素活性，但仅为环丙孕酮的1/3。大家要明白其实他们都是同一类药物，作用机理是相同的，没有这个药可以换成另一种药。

　　

另外如果患者体质指数不在正常范围（亚洲人体质指数正常在18.5-24kg/m2之间），体重太轻或太重都会导致月经紊乱，所以在调整月经周期的同时，要改善生活方式，维持正常体重。