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14个需要眼科会诊的急症

1.急性闭角型青光眼

        在急性闭角型青光眼发作时，眼前房房水流出通道的梗阻造成了眼内压（IOP）的升高。其症状包括突然发生的剧烈眼部疼痛，头痛，恶心和呕吐，视物模糊且有光晕，甚至视力丧失。其体征包括结膜充血，角膜水肿（光反射不规则或外观稍浑浊），中等散大且无反应的瞳孔，浅前房的证据，以及IOP远远大于21 mm Hg。治疗着重于降低IOP，抑制炎症反应，以及使房角重新开放。优先使用的药物有乙酰唑胺，表面β受体阻滞剂，和外用甾体类药物。在初步治疗后一小时可使用匹鲁卡品来开放房角。此外还应立即请眼科会诊。

2.前房损伤

        眼前房的损伤可破坏支持虹膜及睫状体的血管结构从而引起前房积血。血液沉积下来形成特征性的新月形或层状。眼部症状包括疼痛，畏光，以及继发于血细胞阻塞的视物模糊。并发症包括再次出血，角膜血染，前房粘连，和青光眼。病人应以头稍抬起的姿势休息，并将眼睛遮挡起来。在治疗疼痛时应避免使用任何具有抗血小板/抗凝作用的药物，如非甾体类消炎药。在排除了眼球破裂的前提下还应进行IOP的测量。对于患有镰状细胞贫血的患者而言，即使是轻微的IOP升高，也很有可能造成青光眼性视神经损伤。紧急行眼科会诊是十分必要的。

3.眶底骨折

        患者往往有面部外伤的病史，表现为眶周水肿和淤血，且眶下缘有触痛。其它表现包括结膜下出血，眼球内陷，面颊部和上牙床处感觉减退，皮下气肿或可触及眶缘后退。软组织结构可能会疝入上颌窦中，导致局部压迫和垂直性复视。典型的“爆裂性骨折”由作用于眼眶前部的冲击力造成，其可增加眼球后部的压力，从而破坏骨性眼眶的最薄弱部分—内侧壁。治疗措施包括止痛剂，冰敷，眼科会诊以及面部整形手术。

4.眼球破裂

        可继发于钝挫伤或穿透性损伤。任何一种眼球外层膜性结构（角膜或巩膜）的全层损伤都可被视作眼球破裂。钝挫伤导致的破裂一般发生于巩膜最薄处：角巩缘或眼外肌附着处。结膜通常保持完整，但是结膜下出血可造成环状血性水肿。其它令人担忧的体征还有由房水漏出造成的前房深度丧失，泪滴形瞳孔，前房积血，或葡萄膜组织/脉络膜通过伤口脱出。在全层性的角膜损伤中，前房内的房水将会从眼球内漏出。使用荧光素染料着色后在钴蓝光下观察将会发现房水漏出，该试验被称为Seidel试验。该试验阳性提示眼球穿通伤。眼球破裂属于眼科急症。紧急治疗包括遮盖眼球，抬高床头，抗生素，镇吐剂，疼痛治疗，以及紧急手术修复会诊。

5.球后血肿

        可由面部创伤，眼眶手术，或球后注射造成。该临床诊断可通过CT，超声，或磁共振检查加以证实。其体征包括痛性眼球突出，视力下降，偶见闪烁性盲点，眼睑瘀斑，水肿，瞳孔散大，瞳孔传入障碍，IOP升高，以及眼肌麻痹。治疗需要紧急眼科会诊。在不存在视力障碍和IOP升高的前提下，可采用冰敷，止痛，卧床休息，和静脉注射乙酰唑胺、甘露醇和甾体类药物等保守治疗。若球后血肿同时伴有视力丧失或IOP升高，则需要紧急手术减压。该情况通常选择外眦切开术。操作时先将止血钳水平放于外眦处1分钟。然后使用无菌剪刀经皮肤和眼轮匝肌在外眦角处作一个朝向眶外侧缘长约1cm的切口。在实际操作中，也可同时行下眦切开术，因为单纯行外眦切开术往往尚不足以减压。使用镊子将外侧下眼睑同眼球分离以便暴露外眦肌腱。然后切开外眦韧带的外侧脚。

 

6.视网膜中央动脉阻塞

        表现为突发的无痛性视力丧失，通常由栓子，动脉粥样硬化，血管炎，血管痉挛，或凝血功能障碍所引起。其往往会出现瞳孔传入障碍。眼底检查在发病早期可能是正常的，但是之后视网膜会逐渐出现浑浊肿胀，并继而发白（与视网膜缺血坏死相关），经典表现为黄斑中心凹处的“樱桃红点”。在20%的病例中可直接观察到栓子。紧急治疗包括扩张视网膜中央动脉，具体方法有将呼出的二氧化碳重复吸入，或将5%的二氧化碳与95%的氧气混合吸入，以及舌下含服硝酸甘油。闭眼后轻轻按摩眼球可能会使栓子脱落并向远端游走。其它治疗方法包括静脉滴注乙酰唑胺或甘露醇，前房穿刺，和小梁切除术。

7.视网膜中央静脉阻塞

        可分为两种主要的亚型：非缺血型和缺血型。非缺血型视网膜中央静脉阻塞的患者可能症状不明显或表现为逐渐发生的视力丧失，其症状在上午更明显。而缺血型则常表现为晨起时发现视力明显下降。这两种情况均表现为无痛性视力下降。眼底检查可发现视网膜出血从视盘处向外延伸，可能会覆盖整个眼底，呈现出“闪电样出血”外观。是否治疗的决定应由参与会诊的眼科医生作出，具体措施包括手术减压，纤溶或溶栓药物，全身甾体激素治疗以及血液稀释疗法。

 

8.玻璃体出血

        表现为视物模糊和畏光，患者主诉视野中出现阴影，漂浮物，烟雾，蛛网或线条。上述情况在转动眼球时更为明显。疼痛一般不常见。若出血情况严重，患者可能会主诉视物模糊伴有视敏度下降。症状可能继发于创伤，视网膜疾病，或糖尿病。检查可发现红光反射减弱，且可能出现瞳孔传入障碍。眼底镜检查可观察到玻璃体内和/或其前后的区域中存在积雪。随时间进展，积雪颜色由鲜红色变为橙色，并进而呈黄白色。该情况需要紧急眼科会诊。治疗包括将头抬高，并避免可使IOP升高的任何检查。当出血情况严重且使视力严重下降，特别是当其持续时间超过3个月时则须要行玻离体切割术。

 

9.孔源性视网膜脱离

        当视网膜神经纤维层发生破损和撕裂时其下会有液体积聚，进一步发展则造成孔源性视网膜脱离。这是视网膜脱离最常见的一种类型，比牵拉性和渗出性的病例多发。患者可能会看到闪光，漂浮物，帷幕或阴影遮挡住了视野，以及周边或中心视力丧失。一般不发生疼痛，可能会出现瞳孔传入障碍。通过直接和间接检眼镜观察即可作出诊断。另外还可观察到前玻璃体内的色素细胞，玻璃体出血，后玻璃体脱离，视网膜抬高并伴有或不伴有破口。一旦视网膜发生脱离，其颜色变得不透明且形状凸起呈波纹状。该情况需要紧急的眼科会诊。

 

10.单纯疱疹性角膜炎

        可以原发性单纯疱疹病毒感染的形式发生，但其一般常继发于其它疾病或反复发作。患者表现为眼部疼痛，眼睛发红并伴有流泪，视物模糊，和畏光。荧光素染色可发现特征性的树枝形状溃疡，染色区域的角膜上皮脱落。当树枝状溃疡扩大并失去线性外观则形成地图样溃疡。治疗包括同时使用口服和局部抗病毒疗法，具体措施应由眼科医生会诊后决定。

11.带状疱疹性眼病

        表现为眼周受累皮肤的红色斑疹，且病灶不跨过正中线。皮疹的形态从最初的丘疹发展至脓疱，最终局部脱屑。其症状包括疼痛，红眼，视力下降，以及发热。皮疹仅影响一侧皮肤，病灶分布区域与第5对颅神经（三叉神经）的眼神经分支分布区相一致，基于这些临床特点即可作出诊断。如果角膜也受到影响，则应使用裂隙灯观察是否存在树枝状溃疡。医生可能会观察到Hutchinson征，即由于外侧鼻睫神经（眼神经的小分支）受累而产生的鼻尖部皮疹或水泡，这些体征提示眼部受累。急性带状疱疹眼病的治疗包括口服抗病毒药，局部甾体类激素，以及皮疹出现后72小时内止痛治疗，上述治疗措施应在眼科医生的指导下采用。

12.眼眶蜂窝织炎

        典型表现为发热，眼睑发红、肿胀、触痛，且近期常有鼻窦炎或上呼吸道感染病史。将眼眶蜂窝织炎和眶周蜂窝织炎互相鉴别是至关重要的。眼球突出，触痛，眼外肌活动疼痛，结膜水肿，按压眼球有抵抗感，以及视力变化如复视或视敏度下降等情况提示眼眶蜂窝织炎。对于疑诊眼眶蜂窝织炎的患者来说必须行CT检查。患者须要住院，并立即开始静脉使用广谱抗生素。紧急的眼科和耳鼻喉科会诊也很必要，因为可能须要对患者行手术引流。

13.眼球的化学烧伤

        不论酸碱，对于眼睛来说都可能是灾难性的。眼部化学烧伤常在接触相关物质后立即表现为疼痛，并伴有眼睑痉挛，流泪，和视力受损。常见的碱性化学物质包括用于化肥生产的氨水，用于清洁下水管道的氢氧化钠（烧碱），以及存在于石灰浆和水泥中的氢氧化钙。碱性物质具有亲水和亲脂两性，因此可快速穿透细胞膜。氢氧根离子可诱发细胞膜的皂化反应和细胞死亡，且同时可破坏细胞外基质（液化性坏死）。角膜基质浑浊且透明性丧失是一项常见体征。引起化学烧伤的常见酸性物质包括存在于汽车电池内的硫酸，漂白剂中的亚硫酸，以及用于游泳池净化的盐酸。酸所造成的破坏要弱于碱性物质，因为许多角膜蛋白质可结合酸并起到化学缓冲的作用。除此之外，凝固的组织也可作为屏障防止酸的进一步渗透（凝固性坏死）。化学烧伤的治疗应该在入院前就立即开始，使用大量水进行冲洗，并且在患者进入急诊室后继续使用乳酸林格氏液或生理盐水冲洗。若有可能，应对眼部的pH值进行测量，但该测量不应使治疗延缓。另外还须对患者作出紧急的眼科评估，以便明确受伤程度，以及是否可用甾体激素治疗。最终可能会导致角膜表面的瘢痕愈合。

14.角膜溃疡

        是由细菌，病毒，或真菌造成的严重感染。角膜溃疡最常发生于长期使用软性角膜接触镜的病人。裸眼就可观察到角膜溃疡为位于角膜上的白色或灰色圆形病灶。角膜溃疡可引起疼痛，不适，在某些病例还可引起视物模糊。角膜溃疡属急症因为若其继续发展可导致失明。角膜溃疡的治疗主要为频繁使用抗生素滴眼液。在某些病例，还须在感染局部注射抗生素乃至进行手术治疗。患病期间必须停止使用隐形眼镜至少4周。