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浅谈如何降低剖宫产率

        早在公元700年，古罗马就有施行剖宫产的法律规定，那时人们将妊娠末期死去的孕妇剖宫取出胎儿，然后才准安葬，这是世界上最早的剖宫产手术的记录。直到1610年，国外才第一次在活人身上行剖宫产术，受医疗器械和技术条件的限制，当时的医生只知道切开腹壁和子宫，竟然不懂缝合子宫切口，所以大多数产妇在行剖宫产手术后，不是死于出血就是死于感染，存活不足一半.到了1876年，医生在取出胎儿后，为防止孕妇子宫大出血和感染，索性将子宫切除，使产妇存活率大大提高了。但是做过这样剖宫产的女人，将永远地失去怀孕的可能。1882年，医生把孕妇的子宫前壁纵行切开，取出胎儿，然后将子宫的切口缝合起来，使得她们以后仍可再次妊娠、分娩，这是剖宫产历史上的一个重要转折。从1970年开始，医生开始在子宫下段行横切口取出胎儿，它的优点是出血少、易缝合，手术后不易发生粘连、子宫切口的愈合也比较牢固，是目前世界上使用最广泛的手术方法。从多家回顾性资料中可以看出，剖宫产率明显偏高，其原因有科学技术进步的一面，也有其他各方面因素的影响。

1.病理因素

大致可再细分为两种因素：胎儿因素、母体因素。胎儿因素包括头位难产、胎位异常、胎儿宫内窘迫、羊水过少等，母体因素包括妊娠并发症、瘢痕子宫、骨盆狭窄等。

1.1胎儿因素是剖宫产率上升的最主要因素,随着人民生活水平的普遍提高，巨大儿的分娩率较前明显增加，增大了阴道分娩的风险(如肩难产），现代医疗技术的发展（如超声波)，可提前预示一些自然分娩的风险，臀位、羊水过少、脐带绕颈、胎盘因素均可在产前诊断，手术分娩避免了过去一些复杂的阴道助产给母儿带来的损伤，使剖宫产手术范围扩大，剖宫产率随之升高。胎心监护手段的应用，使胎儿窘迫的诊断率较前提高，使剖宫产率上升。因难产、胎位异常、胎儿窘迫、羊水过少等胎儿因素而导致剖宫产约占病理因素剖宫产数一半以上。

1.2母体因素是剖宫产率上升的次要原因,妊娠高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等妊娠合并症及并发症，因分娩中孕妇承担的风险较大，几乎为剖宫产常规。有子宫手术史的患者，妊娠晚期或临产后，由于宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长，发生断裂，造成子宫破裂，尤其是术后瘢痕愈合不良者，更易发生，提示我们严格掌握剖宫产指征，因而对于瘢痕子宫，大多医生选择剖宫产，使二次手术率增加。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，目前对边缘性前置胎盘也倾向于剖宫产术，在前置胎盘中剖宫产率已达70%—90%，其优点：一是可及时止血，二是减少胎儿缺氧；尤其在严重出血时，剖宫产几乎是唯一的迅速止血的方法，对母婴均有利。 

2.社会因素

目前，大多数人对分娩的要求已由保证母婴安全转为确保母亲安全的前提下，优先考虑孩子的“质量”问题。目前剖宫产手术指征已远远超过单纯医学指征的范围，社会经济与文化背景影响着分娩方式的合理选择。

2.1  产妇因素  当代年轻母亲们惧怕疼痛，在产程已发动，不存在已确定的任何危险因素，完全可以经阴道分娩的情况下不能继续忍受分娩的阵痛，家属也不愿焦急等待，坚决要求行剖宫产术，甚至误认为剖宫产比经阴道分娩更安全，部分产妇因怕自然产影响身材，侧切术后留下瘢痕，担心经阴道分娩使产道松弛，影响日后的性生活和谐而选择剖宫产。研究显示，分娩方式与性生活没有直接的影响，不会影响性生活的质量（多次妊娠阴道分娩除外）。

2.2  优生优育愿望使产妇及家属不愿让胎儿有丝毫围产期缺氧及产伤风险，甚至有人误认为剖宫产孩子更聪明。由于没有受产道挤压，头型漂亮。更有人为选择良辰吉日而选择剖宫产术，使剖宫产率居高不下，使新生儿肺炎、多动症、感觉综合失调、动作协调能力差的危险性增高，易造成日后免疫力相对较差。 

3.医源因素

在目前医疗技术向前发展，产妇及家属法律意识和维权意识增强，而法律相对滞后医生权利不能得到有效保护的情况下，医患由于缺乏有效沟通等因医源因素而导致的剖宫产率也呈上升势头。

3.1由于医疗纠纷的逐年增多给医生带来较多的困扰，以及患者的知情同意权的实施，医生在产妇入院时需向产妇交待阴道试产的利弊，使许多产妇顾虑阴道试产失败还要行剖宫产术，于是直接选择手术，一“剖”了之。

3.2由于法律意识和维权意识的提高与对分娩的高风险性认识不足，使医患之间不相适应，产科医师的工作也缺乏有力的法律保护，使医生担心拒绝实施手术，坚持阴道分娩而发生意外，引发纠纷难以承担后果。

3.3由于医生责任心的淡化，甚至有些医师由于剖宫产手术技术熟练，短时间内可结束分娩，免去了医护人员长时间观察产程的辛苦与麻烦。在没有进入活跃期前，过早确认试产失败，选择剖宫产术。

   目前产科医疗纠纷和诉讼增加，产科医务工作者从业压力加大，正在成为剖宫产率居高不下的原因之一。近几年来医疗纠纷的逐年增多给医生带来的困扰，特别是《医疗事故处理条例》的出台，实施举证倒置使医生对孕产妇及家属的要求采取了纵容或妥协的态度。因为经阴道生产过程是一个不可预知的过程，万一阴道试产失败，甚至分娩发生意外，将给院方及医生个人带来无穷的纠纷，个别甚至受到人身安全的威胁。所以迫于从业压力，产科医生往往在孕产妇无剖宫产手术指征，而在孕产妇及家属的要求下，选择进行剖宫产手术。因此要有效降低剖宫产率首先要寻求社会、家庭和管理层对产科工作的支持和理解。要充分认同产科的高风险性，产科工作的压力不应只由产科医生来承担。面对市场经济的大气候，应为产科医生创造适宜的条件，如医疗保险、人身保险、聘请常年法律顾问等，以创造一个良好的工作氛围。其次需要舆论正确引导，理解和支持医护人员的辛勤劳动，减轻医护人员在处理产妇试产过程中的思想压力，提高产程质量。再次要转变产时服务模式，创建和谐的医患关系；妇产科医生要不断学习，努力提高处理阴道分娩的技术水平，增强家属及孕产妇阴道分娩的信心。

    总之，剖宫产只是一个助产手术，是解决难产和母婴并发症的一种手段，正确使用可挽救母婴生命，保证母婴安全，但终究不是一种理想和完美的分娩方式，而且剖宫产率上升使母婴近期和远期并发症的危险性增加。因此，降低剖宫产率是实施保证母婴安全的重要措施，只有通过医患双方、社会的共同努力，合理掌握剖宫产指征，才能更好地降低剖宫产率。