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吗啡复合去甲替林治疗神经病理性疼痛

吗啡复合去甲替林治疗神经病理性疼痛

【据《Pain》2015 年8 月报道】题：吗啡复合去甲替林治疗神经病理性疼痛（作者Ian Gilron 等）

神经病理性疼痛（NeuropathicPain，NP）和多种神经病理性改变相关， 包括糖尿病神经病变、神经根型脊椎病、带状疱疹后遗神经痛及外伤后神经病变等，严重影响患者及其家庭的生活质量。大量的相关研究报道NP 的发病率为7% ～10%，它影响患者的日常活动、情绪、生活及工作质量，导致3 倍的医疗费用，仅在北美地区每年需要花费将近数百亿美元。因为人口老龄化导致NP 发病率逐渐升高，所以这些问题越来越引起人们的重视。NP 的治疗需要综合性的多模式治疗方案，包括药物治疗。目前建议的一线用药包括抗惊厥药和抗抑郁药，但是一般仅提供部分缓解作用。超过50% 的患者治疗效果差或者不能忍受药物副作用。而且迄今为止，一些新的或者改良的NP 治疗方法都比较令人失望。镇痛药复合其他不同机制药物治疗NP 的方案是比较被大家认可的，较早的一些研究支持这种联合疗法，现在更多评估这种一线联合疗法效果的实验逐渐涌现。但是，几乎没有人提出阿片类药物复合抗抑郁药的方案，两类药物均具有良好疗效证据，同时又有很好的相互作用。因此，加拿大皇后大学的Ian Gilron等进行了一个临床研究对比吗啡复合去甲替林和分别单独应用时的治疗效果。

该研究为单中心、交叉、随机、双盲实验（3 个疗程，每个疗程为6 周），研究对象为2010 年1 月25 日～ 2014 年5 月22 日期间诊断为周围神经病理性疼痛的患者，年龄由18 岁～ 89 岁，同时DN4 问卷评分≥ 4/10。临床诊断是依赖于NP 的体征和症状结合感觉测试和/ 或电诊法检查和/ 或皮肤活检。入选标准：（1）带状疱疹后遗神经痛、外伤后神经病变或者化疗引起的周围神经病理性改变的患者必须距原发诱发病变6 个月以上；（2）入选者必须具备足够的认知功能和言语能力；（3）每日疼痛≥ 3/10 至少6 个月；（4）AST和ALT 不能高于正常值上限20%，血肌酐不能高于正常值上限50%，同时HbA1C ＜ 9.5%。随机将受试者分为3 组，3 个疗程分别给予3 种治疗序列用药方案：MCN、NMC、CNM（N-去甲替林/ 安慰剂，C- 去甲替林/ 吗啡，M- 吗啡/ 安慰剂）。护理人员通过每周两次电话随访指导患者调整药物剂量及评估副作用，每个疗程的前24 天逐渐增加药物剂量至最大耐受剂量（超过此剂量受试者不能耐受药物副作用）或者极量[ 去甲替林100mg（N），去甲替林100mg/ 吗啡100mg（C），吗啡100mg（M）] ； 第25 ～ 31 天维持最大耐受剂量或极量；第32 ～ 38 天逐渐减量至停药；第39 ～ 42 天药物完全代谢。停药后完成一个7 日基线疼痛日记（疼痛强度、疼痛对功能的影响、情绪、生活质量及疼痛缓解，分别填写相应的评分量表）。主要结果是每天清晨起床后评估过去24h 的平均疼痛强度（0~10 数字疼痛强度量表）及7 天内的平均疼痛强度。次要结果主要包括过去24h 内的最强疼痛强度及平均夜间睡眠期间的疼痛强度。

最终52 人参与研究，39人完成了至少2 个疗程。主要结果：最大耐受剂量下基线平均疼痛强度为5.3？0.2，联合用药（2.6？0.4）显著低于单用去甲替林（3.1？0.4，P =0.002）及单用吗啡（3.4？0.4，P =0.046）。对于疼痛缓解比例方面结果显示：疼痛缓解大于50%条件下，联合用药（52.6%）明显优于单用吗啡（25.6%，P =0.009）， 但是和单用去甲替林（36.8%，P =0.15）无显著差异；疼痛缓解大于30%条件下，联合用药（71.1%）和单用吗啡（51.3%） 及单用去甲替林（65.8%）无显著差异。次要结果：1、最强疼痛强度方面，联合用药（3.6？0.4）明显低于单用吗啡（4.4？0.4，P =0.006），但是和单用去甲替林（4.1？0.4，P =0.08）无明显差异；2、最大耐受剂量下夜间痛方面，联合用药（1.6？0.4），单用吗啡（2.2？0.4），单用去甲替林（2.0？0.4），三组间无明显差异（P =0.054）；3、副作用方面，联合用药出现中重度便秘的发生率为43%， 和单用吗啡（46%）无明显差异（P =0.82）， 但是明显高于单用去甲替林（5%，P ＜ 0.0001）；联合用药导致中重度口干的发生率为58%，和单用吗啡（49%）无明显差异（P =0.84），但是明显高于单用去甲替林（13%，P ＜ 0.0001）。4、平均最大耐受剂量方面，单用去甲替林为83.9？3.2mg vs 联合用药时60.2？4.6mg（P ＜ 0.0001）；单用吗啡为65.4？4.3mg vs 联合用药60.2？4.6mg（P =0.34）

研究提示，联合使用吗啡和去甲替林对于治疗神经病理性疼痛的治疗效果要明显优于分别单用两种药物，但是最常见的副作用为便秘及口干。

（北京大学人民医院 海艇 报道）