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心血管疾病治疗中的多学科交叉渗透——心脏团队的重要性

过去心脏外科与心脏内科医生之间有着明确的分工，现在随着冠状动脉支架技术的进步，心脏内、外科可以同时满足冠心病患者的治疗需求，这就使得学科间的冲突随之而来，大家开始讨论哪种才是最佳的治疗方式及策略。

1977年，首例经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）完成。2002年，Alain Cribier首次将经导管主动脉瓣置入术（TVAI）应用于临床获得成功。这些是不是预示心血管病的治疗真的不需要外科医生参与了呢？答案是否定的。

经导管二尖瓣夹合术和经皮二尖瓣修复术打开了心血管病手术方式由外科开胸向介入治疗转变的格局。自此，应用介入或外科手术治疗的心血管疾病越来越多，包括室间隔缺损、房间隔缺损、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、胸主动脉瘤、左室室壁瘤等。不论是美国还是欧洲，经TVAI治疗的病例数量逐年增加。以德国为例，2001—2014年期间，2008年之前单纯主动脉瓣置换主要以外科手术为主，2008年以后TAVI的病例数量逐年增多，到2013年TAVI的数量超越了外科手术，并呈逐年增加趋势。

美国的一项研究显示，在STS评分10%的高危患者中，TAVI和外科手术的术后病死率差异无统计学意义，但在STS预测值7.4%的中危患者中，TAVI优于外科主动脉瓣置换。因此，在欧洲，TAVI已逐渐偏向于中危患者。

主动脉瓣狭窄的外科治疗策略主要包括主动脉根部置换术和无缝线瓣膜置换术，而介入路径有经股动脉介入、经锁骨下动脉介入、经主动脉介入和经心尖介入四种，后三种属于外科路径。需要强调的是，外科医生应掌握各种TAVI的手术路径，而不应仅局限于外科路径的方式。如果仅由从事介入治疗的心脏内科医生来完成所有的TAVI手术，这将无法保证患者的病情筛选及治疗的最优化，只有同时接受多种治疗策略交叉培训的外科医生，才能更好地避免决策的偏倚。

要成为全面的从事介入治疗的外科医生需要具备两个条件——团队和技术，而TAVI技术的提高则需要具备以下条件：完成足够数量的手术、可灵活地选择手术方式、具备杂交手术间、有条件做动物实验、接受仿真模拟训练和内外科培训课程。

早在1946年，就有学者提出了心脏团队的概念，并指出团队协作的优势是1 1>2。心脏团队是指由心脏外科/介入外科医生、心脏内科医生、介入内科医生、心脏影像学专家和麻醉医生组成的多学科诊疗团队。该团队根据患者的手术指征来制定手术策略，并进行并发症管理和术后综合管理，最终目标是对每一名患者进行最优化治疗。

总之，心血管疾病治疗的未来发展方向是内科介入医生和心脏外科医生合作，经皮导管介入和开胸心脏手术相互融合，大家共同协作来完成治疗。而心脏中心未来的发展方向为：经影像中心和门诊确诊后，由多学科治疗决策团队一起协商决定采用何种治疗策略，最后再实施治疗。当无法进行介入操作时，外科治疗是最后的希望。

需要强调的是，在心血管疾病的治疗中，外科治疗与介入治疗不是竞争关系，而是互补关系。外科医生也有义务去解决介入操作中出现的并发症。如果内、外科医生能在疾病治疗过程中共同协商、各抒已见，那么多学科团队的学科界限将逐渐模糊。在未来，如果能严格遵循“心脏团队共同协商来制定最优策略”的决策程序，那么这种的模式就能产生最佳的效果，内、外科间的争论也将显得无足轻重，因为所有医生都是为同一个目标而努力。