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柴胡桂枝汤的临床应用

一个正常人得了感冒，一来就表现为柴胡桂枝汤证，这是不正常的。要看他有没有肝炎或者胆囊炎？看他是不是一个无黄疸性肝炎？否则当成太阳病治疗以后，舌苔很快就黄了，出现皮肤黄疸，甚至出现重度黄疸（如爆发性肝衰竭），导致患者短期内死亡。不可不知。

人感冒为什么出现柴胡桂枝汤证吗

《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。这一条很重要，涉及临床中的很多问题，应该好好讲讲。

先不说《伤寒论》，我们知道，慢性肝病多并发慢性胆囊炎、胆结石；有时候慢性肝病的患者，肝脏也会长大。无论是慢性肝病并发慢性胆囊炎、胆结石还是慢性肝病肝脏长大的患者，都可以表现为“心下支结”。所以，“心下支结”就是慢性胆囊炎、胆结石导致的局部紧张或者肝脏长大的表现（我们在肋缘下能够摸到）。而且，还要看它长在哪一叶，肝脏分左右两叶，肝左叶就是在心下，墨菲氏点（胆囊点）也是靠在心下。

回过头来看《伤寒论》，原文把这一条列在太阳病下篇，与柴胡桂枝干姜汤并列，和结胸相鉴别。笔者在这里只说几条兼症需要注意的问题。

第一种情况是慢性胆囊炎急性发作。

临床中表现为：1.发热恶寒，属于感染中毒症状；2.心下支结，查体表现为墨菲氏点压痛；3.肢节烦痛。为什么会肢节烦痛？因为胆囊疾病的牵涉痛可以导致肩膀的疼痛（右肩、右胳膊的疼痛）。临床中这种病人，有的就表现为发热恶寒，肢节烦痛，完全像一个外感。但是，它不是太阳病，而是太阳病的类证。（这就是柴胡桂枝汤列在太阳病下篇的原因）。

如果是肝郁脾虚者的慢性胆囊炎急性发作，就会表现为发热、微恶寒、肢节烦疼（右胳膊疼）、不欲饮食，或者轻微恶心（微呕），而不会上吐下泻。因此，在临床中看到发热恶寒，右颈部及胳膊疼，不想吃东西的病人该如何处理？首先，要看墨菲氏点有没有压痛？心下支结感是也可以通过触诊来证实的；其次，脉是弦脉。这种情况需要排除胆囊炎，即是否为慢性胆囊炎急性发作。若是慢性胆囊炎的急性发作，用柴胡桂枝汤，别当成太阳病治了。为什么用柴胡桂枝汤？《内经》、《难经》有卫出上焦、卫出中焦、卫出下焦的理论。卫出中焦用桂枝汤，既是太阳病的方，又是太阴脾的主方，就是因为卫出中焦。为什么要用桂枝汤呢？见肝之病，知肝传脾，就是柴胡桂枝汤。这是太阳病的类证，大家一定不能把它当成太阳病。

第二种情况是无黄疸性肝炎，也是太阳类证。

无黄疸性肝炎也可以表现为发热、微恶寒、肢节烦疼，可以有心下支结。无黄疸性肝炎的患者主要表现为不欲饮食，纳呆而又乏力。心下支结还可以去摸是否有肝脏长大（触诊），或者有没有肝区的叩疼。一个正常人得了感冒，一来就表现为柴胡桂枝汤证，是不正常的。要看他有没有肝炎或者胆囊炎？他是不是就是一个无黄疸性肝炎？否则当成太阳病治疗以后，舌苔很快就黄了，出现皮肤黄疸了，甚至出现重度黄疸（如爆发性肝衰竭），导致患者短期内死亡。当然也有不出现黄疸的。即便没有出现上述情况，你认为一个慢性病毒性乙型肝炎急性发作，或者急性病毒性乙型肝炎，开出柴胡桂枝汤就给他治好了吗？五年以后发展成肝硬化，十年以后发生肝衰竭或者原发性肝癌，最后还是死了。

你没有诊断出慢性肝病急性发作或者急性肝病？你确实用柴胡桂枝汤暂时把症状缓解了，但这高明不高明？我看到过很多类似的医案。柴胡桂枝证你要看他的舌头，如果舌头两边肿胀，要去叩肝区。一般有肝区叩痛的要考虑肝胆疾病。这其中只有一种情况是太阳兼证，即慢性肝炎和慢性胆囊炎的患者合并外感，不是他的肝炎或（和）胆囊炎急性发作了，而是发生了急性上呼吸感染（即俗称的感冒），这时候容易表现为柴胡桂枝汤证，这就是太阳兼证。桂枝汤证是新感，柴胡汤证是痼疾。痼疾就是指有慢性肝炎或慢性胆囊炎。这种病人一旦感冒，都容易表现为柴胡桂枝汤证。如果他严重受凉，也可以表现为麻黄证。如果轻微感冒的一般症状，都是柴胡桂枝汤证。

所以在临床中，如果你的老病人来了，他有慢性肝炎或（和）慢性胆囊炎。他说：“哎哟大夫，我吹了点风，着了凉。”你首先想到的是什么？柴胡桂枝汤证，当然也有可能是其他汤证，但是柴胡桂枝汤证可能性是最大的，因为符合他的病机。第二，一个人感冒一来就表现为柴胡桂枝汤证，说明这个人往往有肝胆疾病，你要看他的舌头，舌边是肿胀的，叩他的肝区，肝区是叩痛的，或者墨菲氏点是压痛的。这不是单纯的感冒。

你知道太阳类证和太阳病怎么鉴别吗？我告诉你怎么鉴别：太阳类证是不兼卡他症状的。它是个类似于太阳病的感染中毒症状（发热恶寒、肢节烦痛、恶心等等，这些都是感染中毒症状，是感染性疾病和传染性疾病的前期症状），没有典型的鼻塞流清涕，可以表现发热恶寒、头痛身疼等，所以不是上呼吸道病毒的感染，而是一个太阳病的类证。很多这种疾病，你不搞清楚都会误诊。

比如我的一个朋友，说着凉了，头身疼，一会儿太阳一会儿少阳，反正就当感冒治却不好。最后发现是什么？阑尾炎。阑尾炎的早期症状，就是一个感染中毒症状，表现为恶寒发热、头痛身疼，很多人都当感冒治，几个小时以后才出现转移性下腹疼，麦氏点压痛。如果不清楚这一点，你会误诊的。他有可能睡一宿第二天起来阑尾就化脓了，出现化脓性阑尾炎。如果没有结石的嵌顿，这种单纯性阑尾炎，中医治疗效果很好，是能治愈的。他前面那几个小时，或者一天、半天的表现是太阳类证，不是太阳病。

总之，柴胡桂枝汤既可以表现为太阳兼证，又可以表现为太阳类证。有肝胆疾病的人感冒以后，常常表现为柴胡桂枝汤证，你把柴胡桂枝汤证治好了，还要去治疗肝胆疾病。你别以为，他没有告诉过我有慢性肝炎或（和）慢性胆囊炎，就不关我的事。如果是太阳类证，如慢性胆囊炎急性发作，慢性肝炎急性发作，急性无黄疸性肝炎等，需要做出准确的诊断，给予负责有效的治疗