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血液净化

血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性。一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态

（一）评估患者出血性疾病发生的风险

1、有无血友病等遗传性出血性疾病。

2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。

3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。

4、严重创伤或外科手术后 24小时内。

（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险

1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。

2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。

3、有效循环血容量不足，低血压。

4、长期卧床。

5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。

6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。

（三）凝血指标的检测与评估

1、外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（ PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（ INR）。PT、凝血酶原活动度和 INR延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； PT、凝血酶原活动度和 INR缩短提示外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。

2、内源性凝血系统状态的评估选择性检测部份凝血活酶时间（ APTT）、凝血时间（ CT）或活化凝血时间（ ACT）。 APTT、CT和 ACT延长提示内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质； APTT、CT和 ACT缩短提示内源性凝血系统活化，血液高凝状态。

3、凝血共同途径状态的评估如果患者上述各项指标均延长，则提示患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（ TT），如果 FIB水平正常，则提示血中存在抗凝物质或 FIB功能异常。

4、血液高凝状态外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各项凝血指标均缩短，则提示患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病。

5、血小板活性状态的评估检测全血血小板计数和出血时间（ BT）初步评估血小板功能状态：如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患者止血功能异常，易于出血；如果血小板数量增多伴出血时间缩短提示血小板易于发生粘附、集聚和释放反应，易于产生血小板性血栓。对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板膜糖蛋白 -140或血中 GMP-140阳性血小板数量，以便明确是否存在血小板活化。不能检测上述 2项指标时，如果患者伴有血浆 D双

聚体水平升高，也提示血小板活化。

二、抗凝剂的使用禁忌

（一）肝素或低分子肝素

1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史

2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 

3、合并明显出血性疾病

4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，对于血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥ 50%后，再使用肝素或低分子肝素。

（二）枸橼酸钠

1、严重肝功能障碍。

2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足。

3、代谢性碱中毒、高钠血症。

（三）阿加曲班合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。

（四）抗血小板药物存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物；而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治疗。

三、抗凝剂的合理选择

（一）对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、 D-双聚体正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。

（二）对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在 50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。

（三）对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者，推荐选择阿加曲班、用于A-T3