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肌张力障碍

肌张力障碍的临床特点及诊治要点2015-12-26 柳宏伟整理 神经影像联盟

作者：万新华

       肌张力障碍(dystonia)是一种病理生理复杂、机制未明的运动障碍病，既往因缺乏有效治疗手段而常被忽视。国外有关调查结果显示原发性肌张力障碍的患病率约为370／100万，据此推算，世界约有超过300万人罹患该病，同时存在认识不足造成的漏诊、误诊，实际患病人数可能更多。继发性肌张力障碍患者人数更难统计，如约1／3的脑瘫儿童可有肌张力障碍，且某些患儿肌张力障碍是运动障碍的主要表现;约1／3的帕金森病可在病程中伴有或某个阶段(早期或治疗后)出现肌张力障碍。原发性肌张力障碍与诸多遗传变异有关。痉挛性斜颈和眼睑痉挛的发病可能与多巴胺转运体和／或D5受体的基因多态性有关，关于遗传易感性或保护性机制的研究近来颇受关注。一般认为，皮质一纹状体一苍白球一皮质运动环路的功能失调可能在原发性肌张力障碍的病理生理中起主要作用，至少部分肌张力障碍是易感者神经元对某些刺激或负荷诱发的蛋白结构变化不能适时反应的结果。目前应用电生理、生化、人类基因和脑功能显像技术对肌张力障碍的病理生理机制有了更多认识，拓展了肌张力障碍系基底节功能异常所致的传统观念，有助于阐明肌张力障碍神经功能紊乱的病理机制，为研究肌张力障碍治疗的新方法提供了基础。

1 肌张力障碍的临床特点

      肌张力障碍是一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征。如仅从中文名称字面理解容易产生歧义，可将此病误解为一般意义上的肌张力异常，如肌张力增高(如锥体束损害时出现的痉挛状态)或减低。实际上dystonia用于疾病诊断的术语是特指一种具有特殊表现形式的不自主运动，患者多以异常的表情、姿势或不自主的变换动作为突出表现。肌张力障碍的临床表现取决于受累肌肉的部位、收缩强度和不同肌肉的组合。轻度的肌张力障碍可能仅表现为基本正常的动作而略有夸张；稍重者则动作有重复、扭曲，姿势异常或震颤、抖动；最严重时可呈现固定的姿势异常和随意运动不能，造成明显残疾。有助于肌张力障碍与其他形式的运动障碍相鉴别的特征性表现主要包括以下几方面。

       (1)不自主运动的速度可快可慢，持续时间可长可短，可以不规则或有节律，但其典型特征是不自主的扭曲样运动，在收缩的顶峰状态有短时持续，表现为奇异动作及因肢体远端和躯干肌肉缓慢、持久性收缩而呈现的特殊姿势。异常姿势或动作可间歇性反复出现，常见形式有头颈部肌肉强直收缩，表情怪异，躯干、上肢远端扭转、异动，足趾过伸或过曲等。

      (2)不自主运动可波及全身骨骼肌，但某些部位的肌肉更易受累，如头颈部的眼口轮匝肌、胸锁乳突肌，躯干肌肉，肢体的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌、跖屈肌等。        (3)发作间歇时间不定，但异常运动的方向及模式几乎不变，受累的肌群较为恒定。

      (4)不自主运动常在随意运动时加重，并且可能只伴随特定动作出现(动作性肌张力障碍)。某些患者的症状呈进行性发展，早期表现为书写痉挛、演奏乐器时痉挛等特定动作的肌张力障碍，继而其他各种非特异性活动也可诱发症状；晚期患者症状趋于恒定，最终可致受累部分呈固定性姿势畸形。

     (5)在病程早期某些特定动作常能使症状意外改善，称之感觉诡计(sensory tricks)。例如眼睑痉挛或Meige患者常摸耳垂或额头、戴墨镜、打哈欠以缓解症状；痉挛性斜颈患者行走时通常要用手轻触下颌、颈枕或口中含物等；保持特殊姿势或持续发声可减轻某些口下颌肌张力障碍患者的症状，这是其他不自主运动少有的特点。

      (6)肌张力障碍的症状也常因精神紧张、生气、疲劳等因素而加重，卧床休息、情绪平和则减轻，睡眠后可完全消失。因此不少患者被认为有官能色彩或诊断为精神疾患。

      肌张力障碍这种异常运动的持续性、模式化、特定条件下加重的特点使其有别于肌阵挛时单一、电击样的抽动样收缩，也不同于舞蹈病姿态多样、非持续性的收缩。震颤明显不同于肌张力障碍，但姿势性震颤可以是原发性肌张力障碍的一种临床表现(肌张力障碍性震颤，dystonic tremor)。原发性肌张力障碍患者及其家族成员常伴有姿势性震颤.原发性震颤也是发生肌张力障碍的高危人群。

       肌张力障碍可根据发病年龄、受累部位、病因、遗传基础、药物反应等因素进行分类。

2 肌张力障碍的诊断

       肌张力障碍诊断困难的主要原因在于：(1)肌张力障碍为一组病因多样的异源性疾病，可以是独立疾病的突出或惟一症状，如原发或特发性的痉挛性斜颈、眼睑痉挛、扭转痉挛等；也可以是多种其他神经疾病的伴随症状，包括发育异常、脑外伤、中毒、感染、变性病等，即症状性或继发性肌张力障碍；或为其他非神经组织、器官病变造成貌似的异常动作或姿势，即假性肌张力障碍。当发现患者存在肌张力障碍表现时，进行原发或继发性肌张力障碍的鉴别成为医生亟待解决的重要问题。(2)肌张力障碍的临床表现复杂多样，不同患者症状部位、范围和收缩强度变化存在很大差异。同一患者在病程的不同阶段也可能表现不同，即使同一天中患者的症状亦可因睡眠好坏、精神紧张与否、姿势运动而波动。因患者某些症状怪异，加之可能存在感觉诡计现，故临床易发生误诊或漏诊，从而延误治疗。(3)相对而言，在普通门诊中肌张力障碍的诊断率较低，这与医生诊治经验不足、传统记录方法对肌张力障碍的描述不清、容易与其他不自主运动(如痉挛状态、抽动症、震颤、舞蹈等)相混淆等有关。(4)患者缺乏对此病的了解，接受或理解诊断术语困难，重复多种检查或尝试多样治疗，存在部分假阳性结果，长期、多变的治疗，似是而非的疗效评判，均增加了正确诊断的难度和复杂性。

2．1原发性肌张力障碍的鉴别诊断

      临床上原发性肌张力障碍以晚发型或成人局灶性肌张力障碍最为常见，文献报道原发性局灶型肌张力障碍是原发性全身型的10倍。一般于40～50岁隐袭起病，进展缓慢，也有部分患者进展较快，女性多于男性。20％"-30％患者发展为节段性或多灶性。

      眼睑痉挛是由眼轮匝肌的不自主收缩引起双眼睑阵发性或持续性闭合，当合并额肌、鼻肌、面下部肌肉的不自主收缩时则称之为颅面肌张力障碍(cranial dystonia或Meige综合征)，需与眼疾、抽动症、强迫症、重症肌无力、张睑失用等相鉴别。

      口下颌肌张力障碍(oromandibular dystonia)表现为口舌、下颌及颈部肌肉持续的、非同步性收缩，严重者尚有咽喉及呼吸道受累，呈不自主的奇异表情和运动。鉴别诊断包括颞下颌关节病、破伤风、歇斯底里、脑干病变、迟发性运动障碍、磨牙症等。

      痉挛性斜颈表现为头颈部不自主的扭转、侧倾、前屈和后仰，多有不同类型成分、不同痉挛程度的组合，常伴有姿势性震颤及相应肌肉的痉挛性疼痛，常累及胸锁乳突肌、头夹肌、斜角肌、斜方肌及肩胛提肌等。应注意与颈骨关节炎或畸形，先天性斜颈、疼痛或眩晕所致强迫头位，Ⅳ脑神经麻痹形成的代偿性姿势等相鉴别。

      尽管DYTl型和多巴反应性肌张力障碍可通过基因诊断．同时脑功能显像方法可显示不同基因型肌张力障碍的脑代谢异常模式，但由于运动功能非常复杂，尚没有哪一种辅助工具能完全代替准确、全面的临床评价。目前肌张力障碍的临床诊断和分类仍主要依据详细的病史询问和体格检查，尤其当患者充分暴露于各种加重诱因情况下的观察和病史记录。

2．2继发性或症状性肌张力障碍的鉴别诊断

      继发性或症状性肌张力障碍是指肌张力障碍为已知其他神经系统疾病或损伤的一种症状，询问病史和全面查体可以提供原发疾病的线索。影像学或实验室检查有助于原发病的诊断。常见病因包括：药物所致(如多巴胺受体阻断剂、抗癫痫药、左旋多巴、多巴胺受体激动剂、钙拮抗剂等)、中毒(如锰、一氧化碳、甲醇中毒等)、围生期脑损伤(如脑瘫、核黄疸)、脑血管病(如脑卒中、动一静脉畸形)、颅内感染(如脑炎、亚急性硬化性全脑炎、HIV)、中枢神经系统肿瘤、脱髓鞘病、颅脑创伤、脑结构发育异常等，另外还包括偶见单次或有限时问暴露于缺氧环境之后导致的延迟起病、进展性的肌张力障碍。

      临床提示可能为继发性肌张力障碍的线索包括：起病突然，病程早期进展迅速，持续性偏身型肌张力障碍，早期出现固定的姿势异常，除肌张力障碍外存在其他神经系统体征，早期出现显著的延髓功能障碍，混合性运动障碍，肌张力障碍叠加帕金森症、肌强直、肌阵挛、舞蹈动作及其他运动。成人发病的全身型肌张力障碍。

      北京协和医院运动障碍病|'丁诊曾对834例以肌张力障碍为突出临床表现的患者进行病因分类，结果显示，604例(72．4％)为原发性肌张力障碍，成人局灶和节段型肌张力障碍远较儿童全身型多见，很少累及下肢，颅颈肌张力障碍、眼睑痉挛、痉挛性斜颈、痉挛性构音障碍及多巴反应性肌张力障碍均以女性多发；230例(27．6％)为继发性肌张力障碍，常见病因依次为围生期损伤、迟发性运动障碍、变性病、脑外伤等。少见原因包括精神源性肌张力障碍、神经棘红细胞增多症、Hallervorden—spatz病及Satoyoshi综合征等。

3 肌张力障碍的治疗

      肌张力障碍的治疗一直是神经科医生棘手的难题。患者表现的不自主运动及不同程度的随意运动障碍虽不直接危及患者生命。但给患者造成极大的生活、工作困难和精神痛苦。异常的姿势和表情常使患者尴尬难堪，严重时甚至丧失正常工作和生活自理能力。探索性的n服药物疗效因人而异，多数药物作用轻微或短暂，加大剂餐时运动症状可有改善，但患者易出现无法耐受的全身毒副作用。传统外周方式的手术治疗多有一定疗效，但创伤明显，且有相当数量的病例复发。目前对肌张力障碍的治疗决策及方法与其诊断分类密切相关，主要包括一般治疗、病因治疗、对症治疗和外科治疗。一般治疗包括心理治疗、功能锻炼及中医按摩理疗等，适用于所有肌张力障碍患者，是临床治疗的基本内容。病因治疗主要是针对继发性肌张力障碍的原发病因。对症治疗仍是目前肌张力障碍治疗的重点内容，相对而言肉毒毒素注射最为有效，但临床所用剂量因安全性而受限，若患者受累肌肉广泛则不宜进行注射治疗。

      对于儿童或成人发病的节段型及全身型肌张力障碍，应试用小剂量、短疗程左旋多巴治疗。约5 0A～10％的儿童型肌张力障碍(Segawa综合征)对左旋多巴有效。抗胆碱能药物对某些患者有效，主要见于全身型或节段型的儿童肌张力障碍。此法对成年患者疗效不佳且更易出现不良反应。有文献报道当剂量增至患者可以耐受的最大限度时，约50％的儿童型及40％的成人型肌张力障碍症状可获得轻度至显著改善。随着药物剂量的增加其不良反应也越IUJ显，包括认知功能下降、短期记忆障碍、口干、便秘、尿潴留等，因此应缓慢增加药物剂量，开始剂量为4 mg／d，以后每1～2周增加2mg，直至症状改善或不能耐受，个别患者剂量可达50～60 mg／d。如疗效依然较差，可酌情选用巴氯芬、苯二氮革类、卡马西平和丁苯奎嗪，这些药不会引起持久的不良反应。巴氯芬有时可明显改善症状。多巴胺受体拮抗剂可能较以上药物更为有效，但能引起持久的迟发性运动障碍，可合用利血平等多巴胺耗竭剂以减少其发生。宜慎重选择使用。某些患者可能需要多种药物联合治疗，包括抗胆碱能药(如苯海索)、丁苯奎嗪和多巴胺受体拮抗剂(如氯氮平)等。单用丁苯奎嗪或与抗胆碱能药合用对迟发性肌张力障碍尤其有效。对局灶或节段型肌张力障碍，局部注射A型肉毒毒素是首选治疗方法。在异常兴奋的肌肉直接注射少量’肉毒毒素，通过化学性失神经作用。使靶肌肉松弛，消除或缓解异常及过度的肌肉收缩，重建主动肌与拮抗肌之间的力量平衡，达到减轻症状、矫正姿势、提高和改善运动能力的目的80％以上的患者症状可明显改善，疗效可持续3～6个月，部分患者甚至缓解数年。对全身或节段型肌张力障碍。局部注射A型肉毒毒素能有效控制其最突出症状，可作为口服药物治疗的补充。应注意避免频繁追加注射剂量以减少抗体形成的风险。对特别严重或保守治疗无效的肌张力障碍患者可考虑手术如脑深部电刺激治疗。研究肌张力障碍的病理生理变化以及探讨药物干预的靶向治疗是未来发展的方向。

      总之，临床医生应充分了解肌张力障碍的临床特点、诊断和治疗，仔细观察并记录症状缓解和加重的各种诱因，努力明确病因的同时应遵循个体化原则注重对症治疗，应用药物、心理、康复、外科等综合治疗手段以提高疗效，切实提高患者生活质量