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意外发现的子宫恶性肿瘤

编者按】　　子宫良性肿瘤或卵巢肿瘤行子宫切除术或卵巢囊肿切除术后意外发现妇科恶性肿瘤是临床处理的难点问题，对于此类患者到底如何处理？山东大学齐鲁医院张师前教授为大家讲解了《意外发现的妇科恶性肿瘤》，张师前教授讲到：对意外发现的宫颈癌，后续处理的依据依赖于高危因素的辨别：1、切缘阳性；2、浸润间质深层和/或LVI受累；3、影像学检查阳性。意外发现内膜癌，由于缺少全面的腹盆腔探查，有可能造成对实际病情（分期）的低估，其后续治疗更应高度谨慎对待。意外发现的早期卵巢癌意欲保留生育功能的患者在接受保守性手术后，仍有部分患者未能及时受孕，可能需要辅助生育。关于超促排卵是否促进卵巢癌复发，仅有初步研究报道认为其不增加卵巢癌复发风险，尚缺乏大样本的临床资料。为此，中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。

张师前教授

　　根据大样本临床资料，Michigan Surgical Quality Collaborative 数据库中6360例因良性病变切除子宫患者，总计发现172例(2.7%)妇科恶性病变,包括69例卵巢/卵管/腹膜癌(1.08%),65例内膜癌(1.02%),14例子宫肉瘤(0.22%),11例宫颈癌(0.17%),和13例转移性生殖道恶变(0.20%)。子宫切除最常见的指征是平滑肌瘤和异常子宫出血。

病例一：

　　46岁，子宫肌瘤继发贫血，于2009年7月26日入院，术前查体：子宫颈轻度糜烂状，触血（ ），宫体不规则增大如孕3个月，表面凸凹不平。彩超提示：子宫多发性肌瘤，最大者7cm，宫腔内见2.5cm的肌瘤回声，双侧附件未见异常。TCT：重度炎症反应性改变。各项检查完善后，于2009年7月29日行TVH，手术顺利。术后常规病理回报：子宫颈中分化鳞癌，面积3*2cm，浸润宫颈间质1/2，多发性子宫肌瘤，增殖期子宫内膜。下一步应该如何处理？

　　因子宫良性病变行子宫切除术，属发现浸润性宫颈癌，而是非标准的手术，总体而言该组患者生存率相对要低，一旦病例确认，应行盆腔/腹腔CT、MRI或PET-CT扫描，以及胸部影像学检查，评估疾病的范围。后续处理的依据依赖于高危因素的辨别：1、切缘阳性；2、浸润间质深层和/或LVI受累；3、影像学检查阳性。

　　院方与本例患者及家属沟通后，于2009年8月6日行广泛性宫旁切除术（包括阴道3cm） 盆腔淋巴结切除术。病理报告：宫旁及阴道切缘未发现癌，左闭孔1枚淋巴结阳性，术后给于盆腔外照射。2011年7月常规随访发现中央性复发，包块4cm，伴左输尿管梗阻、左肾盂重度积水，行经皮肾盂造瘘及姑息性化疗。2012年5月死于肿瘤广泛转移。

　　循证医学证据以及专家共识认为：对于意外发现的宫颈癌，如果再次手术后有很大可能需要放疗或者放化疗，最好不选择手术；企图通过放疗或放化疗来弥补再次手术的不足是不现实的。手术目的是为了提高病人的生存率，具有上述1/3或/及以上高危因素者，应给与盆腔外照射（加或不加同期化疗），并考虑追加阴道近距离照射（The FIGO Cancer Roport 2012，指南证据等级C）。LAI LVI （-），观察随访；LAI LVI （ ），广泛性宫旁切除术（包括阴道） 盆腔淋巴结切除。LA2及以上，无上述3项高危因素，但如果病人年轻，医生又具备良好手术技能，广泛性宫旁切除术（包括阴道） 盆腔淋巴结切除，仍然是可以选择的治疗方式。

病例二：

　　52岁，绝经2年，尿频1周，B超发现子宫底7*8cm的肌瘤，行经腹子宫切除术，术后病理：子宫平滑肌瘤，高分化子宫内膜癌，浸润肌层≤1/2。下一步该如何处理？

　　意外发现内膜癌，多见于全子宫切除术后，极大可能没有切除附件，未系统淋巴结切除，由于缺少全面的腹盆腔全面探查，有可能造成对实际病情（分期）的低估，其后续治疗更应高谨慎对待。后续处理依据：1、组织学分级（G1/G2/G3）;2、组织学类型（I型/II型）；3、肿瘤的大小和位置（宫底、子宫下段、宫颈）；4、脉管是否受到浸润（LVSI）；5、宫颈受累（腺体/间质浸润）；6、肌层侵犯情况（浸润深度与全肌层厚度之比）；7、患者的年龄及随访依从性。

　　Ia期，无肌层浸润，G1-2级者，可观察；Ia期，肌层浸润