医护网

应关注帕金森病相关疼痛的研究

? ??本文转载自中华医学杂志 ?2015年2月第95卷第7期? ? ? ?作者：刘春风 ?毛成洁（苏州大学附属第二医院神经内科）



? ? ?由于多巴胺能药物的不断涌现，帕金森病(PD)的大部分运动症状能得到良好的控制，但仍然有很多的问题困扰着我们，直接影响患者的生活质量与工作能力。最近Deane等对PD患者、医生、护理人员进行的调查显示，在等待根治或有效治疗的时候，需要开展的排名前十的研究中，首位是解决平衡问题，其次是减少患者的焦虑和抑郁，而减少运动并发症仅排在第三位。尽管这是一个基于西方人群的调查，但这些问题同样是我们应该关注的。在筛选出的26个被关注的问题中仅仅30％是运动症状相关的问题，更多的是非运动症状，包括认知、睡眠障碍、自主神经功能障碍、胃肠道症状、疼痛等，这些非运动症状不但有较高的发生率，而且可出现在疾病初期，伴随在PD进展的整个过程中，甚至出现在PD运动症状出现之前，有时可成为影响患者生活质量的主要原因。而其中合并的疼痛在临床未被重视，在早期还常常是导致诊断延误的重要原因。

一、PD相关疼痛缺乏特征性，需要更实用的分类方法

? ? ? 疼痛在PD中是很常见的，无论是疼痛的部位，还是疼痛的性质都缺乏特征性。PD疼痛可表现为肩痛、四肢痛、背痛、腰痛、头痛等，其中以下肢痛最常见，发病率为47.2％，其次为背痛，发病率14.3％，上肢痛及肩痛的发病率分别为13.8％、12.4％，而这些疼痛常常被误诊为腰椎间盘突出、颈椎病等。PD相关疼痛可以分为包括骨骼肌疼痛、肌张力障碍性疼痛、放射性疼痛以及中枢性疼痛等。我们发现骨骼肌疼痛是PD患者最为常见的疼痛类型，多巴胺能药物可以改善PD患者部分疼痛，但还没有发现运动症状、多巴胺能药物与疼痛之间的确切关系。针对症状波动的患者，Silva等报道经帕金森药物治疗后，关期疼痛缓解率仅为28.6％。而且Negre-Pages等提出关期疼痛经PD药物治疗后，不但没有缓解，反而有加重现象。

? ? ??目前有很多PD相关疼痛的分类标准，通常选择Ford分类法，即依据潜在的病因将疼痛划分为以下五类：骨骼肌疼痛、运动障碍性疼痛、根性疼痛、静坐不能或坐卧不安导致的疼痛、中枢性疼痛。但在实际应用中发现这一分类存在一定的缺陷，很多患者的疼痛很难分类在其中，这一分类对治疗的选择也没有指导作用。

二、PD相关疼痛的机制不清晰

? ? ? PD相关疼痛的机制还未明确，Scherder等将PD相关疼痛系统分为内侧疼痛系统和外侧疼痛系统。内侧疼痛系统从尾端到嘴端由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质、丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧尾端室间孔核、岛叶、被盖、第二躯体感觉皮质、额前扣带回、杏仁和海马等组成。内侧疼痛系统与疼痛的始动、认知、记忆以及自主反应有关。临床神经生理研究提示PD患者疼痛处理通路异常，PD伴中枢性疼痛患者在服用左旋多巴后，疼痛屈肌反射测定的客观痛阈较关期时升高。而在对无疼痛的PD患者进行的痛觉诱发试验亦提示PD患者疼痛传入处理存在异常，无疼痛的PD患者激光诱发电位的N2/P2PD幅度较正常人降低。我们的研究发现PD患者正中神经感觉受损及痛觉耐受阈值下降，且伴发疼痛PD患者双手痛觉耐受阈值下降更明显。最近的一些报道显示PD患者相比与年龄相仿的健康受试者其周围神经病的发生率增高。

? ? ??一些动物实验证实基底节区在疼痛调节中的作用，例如：对麻醉小鼠进行热痛刺激，壳核及尾状核神经均有明显反应。对动物模型的壳核与尾状核注射生长抑素，能起到止痛作用。神经外科方面的研究同样支持基底节可能参与了疼痛调节，PD相关疼痛在苍白球毁损术后得到明显主观改善，单侧或双侧深部脑刺激(DBS)术后能使晚期PD患者的疼痛改善。这些结果表明PD疼痛的发生机制非常复杂，中枢和周围神经系统都可能参与，而除多巴胺能以外，5羟色胺等其他神经递质也参与其中。

三、PD疼痛与其他非运动症状密切相关

? ? ? ?PD患者的慢性疼痛可以由运动症状引起，也可以独立于运动症状之外。基底节区尤其是纹状体以及中脑边缘区域多巴胺能缺陷可导致内源性疼痛抑制系统功能紊乱，除了疼痛处理和多巴胺产生系统在脑区重叠外，受多巴胺神经递质影响的认知和情感功能在脑内也有很多重叠。认知和情感也影响患者的疼痛体验。抑郁可能是导致疼痛的主要因素。在我们的研究中发现伴慢性疼痛PD患者更容易出现认知功能损害，主要表现为延迟记忆障碍。在病程、性别、发病年龄、左旋多巴日等效剂量无差异情况下，伴慢性疼痛PD患者运动症状更重，认知更差，更加容易出现一系列非运动症状。慢性疼痛的PD患者，更加容易出现其他非运动症状，主要体现在体重减轻、抑郁情绪、失眠、不安腿等方面。

四、PD相关疼痛的治疗困难重重

? ? ? ?目前帕金森相关疼痛的药物治疗存在很多争议，无标准的治疗方案，临床上更多的是经验治疗。仅大约一半疼痛患者使用镇痛药物治疗。一方面，可能由于慢性疼痛定义及分类不明确，另一方面可能镇痛药物不能有效改善各类PD相关疼痛，患者依从性差。除了使用镇痛药物外，有研究报道，大约11.8％的PD患者使用抗抑郁、解痉、抗惊厥等其他药物治疗。当药物不能简单有效缓解症状时，脑深部电刺激术(DBS)在改善晚期患者运动症状、日常生活质量、运动波动以及运动障碍方面有一定的作用，并且临床研究发现对疼痛亦有一定的缓解作用。最近有研究报道在初级运动区反复经颅磁刺激能明显减轻PD病人关期肌张力障碍相关性疼痛，这种方案还需要更进一步研究证实。脊髓电刺激(SCS)在改善PD运动症状的同时可以减轻疼痛的强度、持续时间、频率等，对疼痛亦有一定的缓解作用。由于PD相关疼痛的机制不清，缺少针对PD相关疼痛的治疗方案，大多数情况下需要综合治疗