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心肌桥的诊断与治疗

正常情况下冠状动脉主干及其分支走行于心外膜下的脂肪组织中或心外膜下，如果一段冠状动脉行走于心肌纤维中，在心肌内行走，被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥（MB）。以往认为心肌桥是一种良性解剖变异，但随着冠状动脉造影及影像技术的发展，目前越来越多的研究表明其可导致严重心血管事件。

1.临床表现

心肌桥在不同个体中有各种各样的症状，例如心绞痛、心肌梗死、心律失常、晕厥甚至猝死。多数患者年轻时可无症状，到中年时出现胸闷、胸痛等类似心绞痛症状，可能与冠状动脉血流、心肌氧供、血管结构随年龄增长改变有关。因此，对冠心病风险低的患者，若出现类似心绞痛或心肌缺血症状时要考虑到心肌桥。

2.诊断

目前诊断心肌桥的主要方法包括：冠状动脉造影、多层螺旋CT、血管内超声及多普勒超声。

1冠状动脉造影

最早应用冠状动脉造影诊断心肌桥，诊断标准为至少在一个投影位置上发现冠状动脉典型的收缩期一过性狭窄（可呈线状、串珠状或显影不清或显影中断），而舒张期病变段血管完全或部分恢复正常，即所谓“挤奶效应”。学者Noble等依据收缩期冠状动脉狭窄程度将MB分为三级：一级冠状动脉收缩期狭窄＜50%；二级冠状动脉收缩期狭窄50%～70%；三级冠状动脉收缩期狭窄＞70%，并认为二级以上者易导致心肌缺血及相应临床症状。

2多层螺旋CT

近年来，随着CT技术的不断发展，多层螺旋CT使MB的诊断摆脱了冠状动脉造影依赖于管腔受压缩情况所做的间接判断，而是依靠客观地显示壁冠状动脉本身同心肌间相互关系加以诊断，因此比冠状动脉造影检出心肌桥更敏感。

3血管内超声及多普勒超声

血管内超声（IVUS）和多普勒超声敏感性高，大大提高了心肌桥的临床检出率。Ge等通过IVUS和多普勒血流测定研究了MB的超声学特征。IVUS发现所有MB均有特征性的半月形无回声区，其位于心外膜和血管壁之间，且存在于整个心动周期，被称为“半月现象”。

而通过多普勒血流测定发现约87%的心肌桥患者会出现一种特征性的舒张早期的“指尖现象”，即舒张早期血流突然加速，出现舒张早期血流峰值，随后血流减速，后跟一个舒张中晚期的流速平台，当收缩期开始，血流速度再次迅速下降，严重病例近端可见血流停止，甚至产生逆向血流。

然而，在研究中显示有13%患者无“指尖现象”，这可能是由于心肌桥对壁冠状动脉的压迫没有严重到足以促使血流速度变化。但由于条件限制，IVUS及多普勒超声还未能广泛用于MB的临床诊断。

3.治疗

对无明显症状的MB患者不需治疗，对有明显症状者可选用不同治疗措施，如药物治疗、介入治疗、手术治疗，目前，药物治疗为首选的治疗措施。

从理论上讲，任何降低心率、心肌耗氧量、心肌收缩力的药物都可选用。β受体阻滞剂被认为是治疗MB最有效的药物。对β受体阻滞剂不能耐受或由冠状动脉痉挛导致的心绞痛，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可达到理想的治疗效果。

对于硝酸甘油的使用目前仍有争议，它可引起冠状动脉扩张，缓解症状，但反射性加快心率，使心肌收缩力增强，受挤压段相对性狭窄加重，可能加重心肌缺血，因此被一些研究所禁用。若发现壁冠状动脉近端动脉粥样硬化改变，应给予抗动脉粥样硬化药物，如抗血小板药物和他汀类药物可减少心血管事件的发生。

以上内容根据《心肌桥最新研究进展》整理

作者：代巧凤 陈明（ 重庆医科大学附属第一医院）