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三次剖宫产的风险

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠】

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层或纤维结缔组织所包绕，是一种特殊类型的异位妊娠。由于瘢痕处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂。

【子宫破裂】

子宫破裂指子宫体部或子宫下段发生破裂，可发生于妊娠各期，但常见于分娩期或妊娠末期，为产科严重并发症，严重威胁母婴生命。子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾有过手术或有过损伤的产妇。其中的瘢痕子宫破裂发生于子宫有过切口，如以往剖宫产或子宫切开、肌瘤剔除术创面接近或达到内膜层等。

子宫破裂以剖宫产瘢痕破裂最为常见。在妊娠晚期，子宫膨大，尤其是在分娩过程，原瘢痕愈合不良，承受不了子宫内压力增加，瘢痕裂开，自然破裂；古典式剖宫产者由于切口的对合和愈合不良均不及下段，故子宫体部切口瘢痕比下段瘢痕容易发生破裂，其发生率为下段瘢痕破裂的数倍。

剖宫产后的瘢痕子宫破裂存在一些特殊的危险因素，包括：

1、与前次剖宫产的切口位置及切口愈合情况有关：目前广泛采用的子宫下段横切口剖宫产，如果切口位置选择不当，选择在子宫体部或与下段交界处，缝合时易上下切缘解剖对合不良而影响愈合，增加子宫破裂的风险。

2、与前次剖宫产采用的缝合方式有关。2002年美国一项纳入近3000例患者的队列研究表明，与双层缝合比较，采用单层缝合的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率会增加4倍，达到3.1%；而采用双层缝合的孕妇子宫破裂的发生率仅为0.5%。

3、与剖宫产的次数有关：一项超过1000例孕妇的研究提示，进行过2次及2次以上剖宫产的孕妇再次妊娠试产时子宫破裂的发生率为1.7%。仅行过一次剖宫产的孕妇子宫破裂的发生率为0.6%。

4、与2次妊娠间隔的时间长短有关：如果剖宫产后再次妊娠与前次妊娠时间间隔太短，子宫切口不完全愈合，便增加了子宫破裂的风险。尽管研究结果有一定的争议，大多数学者普遍认为剖宫产过后2~3年再次妊娠是较为安全的。

比如文中的谢女士就是2次剖宫产史，再次妊娠，体重增长过多，导致子宫的肌纤维过度的拉伸变长，不仅变得吹弹即破，而且还失去了弹性，而子宫瘢痕处尤为轻薄和脆弱，这样的没有弹性的过度拉伸变长的子宫一旦发生破裂，后果将不堪设想。

【产后出血】

产后出血的四大原因之首为子宫收缩乏力，而子宫收缩乏力的危险因素中就有子宫肌壁损伤如剖宫产史。剖宫产术后子宫切口愈合不良严重时甚至可以导致出血性休克。

而导致产后出血的胎盘因素中，瘢痕子宫再次妊娠容易发生的前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入均可以导致产后出血。

【产后子宫感染】

分娩方式是子宫感染发生的一个最有意义的相关因素。在法国感染相关的死亡率剖宫产比阴道分娩高出近25倍。从因为切口并发症及子宫内膜炎再次入院治疗的比率来看，计划性剖宫产比计划性阴道分娩要高很多。

【前置胎盘】

该病病因的可能因素中有子宫蜕膜血管生长受损或缺陷，子宫瘢痕（剖宫产史、子宫肌瘤剔除史）增加前置胎盘的发生风险。

【羊水栓塞】

剖宫产时，子宫切口静脉血窦大量开放，如羊水不及时吸净，娩出胎儿后子宫收缩，则羊水易挤进开放的血窦进入母体循环而发生羊水栓塞，羊水栓塞的典型表现以突然发作的低血压、低氧血症及凝血障碍为主，也是造成孕产妇死亡的重要原因之一。

最后笔者建议，剖宫产后准备要二胎的女性朋友们，最好在剖宫产后2年再要宝宝，要宝宝前，也建议女性朋友们去医院的妇产科进行孕前检查，除了常规的检查项目，做盆腔超声评估子宫瘢痕的愈合情况也是必不可少的；怀孕的早期，做盆腔超声的目的除了评估子宫大小、形态、有无胎囊，胎心；判断妊娠囊及胚胎个数、双胎的绒毛膜性判断；观察胚胎情况，判断有无胚胎停止发育；有无异位妊娠；有无妇科合并症（如：子宫畸形、肌瘤、附件囊肿）外，还要判断妊娠位置，是否是瘢痕处妊娠？孕中、晚期要避免体重过多过快的增长；孕期严格做产检，一旦发现异常情况及时终止妊娠；接近预产期，出现腹痛要及时就诊，以避免强烈宫缩后发生子宫破裂；有剖宫产史的孕妇出现胎位异常者，强调于预产期前1~2周入院，择期剖宫产结束分娩；有过剖宫产史的产妇试产时要密切观察，并加强产程中监护，发现先兆子宫破裂征象时及时行剖宫产术；已有2次剖宫产史者应行选择性剖宫产；剖宫产术中动作应准确轻柔，子宫切开后及时吸净羊水再娩出胎儿，以免羊水进入子宫创口开放的血窦内而发生羊水栓塞。