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慢阻肺

气胸可分为自发性及创伤性气胸，而自发性气胸又可分为原发性及继发性气胸两种。继发性气胸是肺部疾病的一个并发症，最常见疾病为慢性阻塞性肺疾病（此外还有肺结核、结节病等）。慢阻肺并发气胸，这是呼吸科病房最常见的气胸类型。继发性气胸由于肺组织本身病变对肺功能有影响，发生气胸后，肺通气功能进一步下降，导致临床症状较原发性气胸更为严重，可谓是“雪上加霜”，所以对其诊治尤需谨慎。

　　慢阻肺合并气胸临床特点

　　几乎所有患者都会有气促症状，70%以上有患侧胸痛，此外还可能出现发绀和低氧血症。慢阻肺患者突然出现气促加重，特别是合并有胸痛时，务必考虑有自发性气胸可能。由于临床情况复杂，遇到气促加重、胸痛的患者时当然也要排出急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包积液等危急情况。

　　由于慢阻肺患者本身查体多有桶状胸、呼吸音低等情况，当其出现气胸时，气胸侧与对侧体征未必有明显区别（比如患侧呼吸音更低、叩诊鼓音等），因此查体对诊断慢阻肺合并气胸可能帮助不大，应注意。此时拍摄胸片多能明确诊断。但要注意鉴别肺大泡与自发性气胸，鉴别困难时可行CT检查。

　　慢阻肺合并气胸的临床处理

　　在未使用粘连剂的情况下，继发性气胸的复发率较高，有资料显示继发性气胸复发率为43%以上。所以治疗继发性气胸的一个重要原则是降低复发率。

　　对于慢阻肺合并气胸的治疗，即使气胸量较小，原则上不主张保守治疗，特别是年龄偏大的慢阻肺合并气胸患者，更应该积极处理，同时给予高浓度氧疗，吸氧有助于气胸的吸收。

　　细针穿刺抽气（患侧锁骨中线第2肋间为穿刺点）适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者，而且对于张力性气胸的紧急救治很有帮助，但对于大多数慢阻肺合并气胸的患者而言，细针穿刺通常无效而且并不能降低复发率，所以不提倡用于这部分患者。

　　那慢阻肺合并气胸该如何处理？

　　慢阻肺合并气胸（继发性气胸）患者需行胸腔闭式引流，但其疗效通常比原发性气胸患者差，原发性气胸患者肺组织复张中位日为1天左右，而继发性气胸患者通常要5天或更长时间。而且继发性气胸患者常因气胸分隔，单导管引流效果未必很好，有时需在患侧胸腔插入多根导管。若经水封瓶引流后未能使破口愈合，肺持久不能复张，可在引流管加用负压吸引装置。待肺组织复张后，应胸膜腔内注射粘连剂（多西环素、滑石粉等），胸胸膜腔粘连，防止气胸的复发。有数据显示，慢阻肺并发气胸在给予粘连剂后气胸复发率由43%下降至28%。若肺组织5天之后仍不能复张或在给予粘连剂后破口仍不闭合，则需考虑开胸探查。

　　另外，若慢阻肺合并气胸患者出现呼吸衰竭，需给予机械通气治疗，但必须在胸膜腔置管术后，因为机械通气可能加重气胸。