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关于子宫腺肌症

不可错失的子宫腺肌症诊疗法则原创 2015-11-24 杨孝明 妇产时间

子宫腺肌症是指子宫内膜侵入子宫肌层生长产生的病变。子宫内膜可以弥漫性的侵入子宫的整个肌壁层引起弥漫性的子宫体积增大，也可以局限性的进入部分肌壁层呈结节状，称为子宫腺肌瘤。

临床主要表现为进行性痛经、月经增多、不孕等。该病多见于已生育妇女，据文献报告，该病的平均发病年龄为 42～45 岁，故一般认为是由于分娩、宫腔手术等造成子宫内膜或浅肌层损伤，基底层子宫内膜侵入子宫肌层生长而发病。

该病的诊断在国内主要采用超声检查，特别是经阴道彩色多普勒超声可作出较为明确的诊断。该病的二维超声影像可分为弥漫型、局灶型及混合型。

典型的声像图为：

1.子宫均匀增大呈球形；

2. 子宫壁增厚，子宫壁局部回声粗糙不均匀，肌壁间可见散在分布的小的无回声区；

3. 局限性子宫腺症或子宫腺肌瘤表现为子宫壁包块与正常肌层界限不清，这点应与子宫肌瘤鉴别；

www.yihu.com 示子宫腺肌病内的血流分布比较零散，内部和周边可见稀疏点、条样信号，局灶型子宫腺肌病的内部无或者星点血流信号，周边显示无或少血流信号（子宫肌瘤由于有子宫动脉的血供，故子宫肌瘤周边有清晰的条形、半条形或者抱球样的丰富的血流信号显示，其内部也有丰富的点状、短线状等血流显示，应注意鉴别）。

由于子宫腺肌症多发于中年妇女，绝大多数都已生育，加之该病所引起的痛经及月经量增多常较为严重，故手术切除子宫一直是最常用且最有效的治疗方法。

但近几年该病有年轻化的趋势，患者常有保留生育机能的要求，再者部分患者对切除子宫无法接受，故保守药物治疗和保守手术治疗就变得较为重要，选择最佳的子宫腺肌症治疗，减少不良反应的发生是临床研究的重点。

手术治疗：

1.全子宫切除术：对无生育要求，临床症状严重影响生活质量，保守治疗无效的患者一般主张全子宫切除，卵巢保留与否根据患者年龄大小决定。根据实际情况选择腹腔镜手术或开腹手术。

2. 保留生育能力的子宫腺肌症病灶切除术：即通过腹腔镜或者开腹，不切开子宫内膜尽可能全部切除病灶后缝合修复子宫。对病灶边界清晰的腺肌病患者尤其是腺肌瘤患者行子宫腺肌症病灶切除术，术后痛经和月经过多的现行可得到较为明显的改善，但是该法不能达到根治子宫腺肌症的目的。

3. 宫腔镜下子宫内膜剥除术：对年龄较大或者已无生育要求患者，该方法可切除大部分子宫内膜和浅表的子宫腺肌症病灶而达到治疗目的，但对病灶较深的则不能达到治疗效果，故该方法用前应通过阴超了解病灶于肌层中的浸润深度。

4. 腹腔镜下子宫神经切除术、腹腔镜下骶前神经切除术：即在腹腔镜下采用电刀或激光等方式灼烧切断宫骶韧带内的神经或骶前神经，使得子宫的痛觉神经上传阻断。对于有强烈保留生育能力的女性而言，虽该术式操作困难，但与传统手术相比，对长期疼痛的控制有着很好的效果。

非手术治疗：

1. 放置曼月乐（LNG-IUS 的商品名）环：曼月乐即左炔诺孕酮宫内缓释系统，其置入宫腔后，每天向宫腔内缓释 20 μg 左炔诺孕酮，使宫腔局部形成一个高的孕激素水平，引起子宫内膜形成一个暂时性的萎缩，抑制生长，使每次来月经的经血量减少，并且可以减轻患者的痛经现象，同时不影响患者的生育功能。其最常见的不良反应是阴道少量流血，但基本都在 3 个月后消失。

2. 达那唑：达那唑为人工合成的一种甾体杂环化合物，即雄激素 17a-乙炔睾丸酮的衍生物，具有抗促性腺激素作用和轻度雄激素作用，能够促使子宫异位内膜退化和改善症状。一般用法为每日 400～600 mg，疗程 6 个月。局部使用含达那唑的宫内节育器也有比较不错的疗效。但是由于该药的雄激素性副作用，如痤疮、多毛症和嗓音变粗，因此应用十分有限。但是因为达那唑同样可以减轻疼痛，因此在其他治疗方法不可用的情况下值得考虑。

3. 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：可以说是目前治疗子宫内膜异位症及腺肌症最有效的药物，目前常用的有达菲林、抑那通等。其可抑制雌二醇的分泌，从而使异位的子宫内膜组织处于休息状态。以达菲林为例，应在月经周期的 1-5 天开始治疗，一次 1 支，每 4 周注射一次，一个疗程应至少 4 个月，至多 6 个月。但该疗法停药后仍然可能有反复的情况。

4. 定向消融：

（1）超声消融：即高强度聚焦超声（HIFU），是近 20 年来发展较快的非侵入性治疗技术，其将超声波聚焦于子宫壁上的增生腺肌组织，在靶区焦点处超声波机械能转化为热能，使靶区组织温度升高发生凝固性坏死，随后机体会将坏死组织吞噬清除，从而使腺肌病病灶体积缩小，改善月经周期，缓解痛经症状。

有相关研究也指出该方法不仅不会影响患者生育能力，还有可能改善子宫环境，提高患者生育能力。该方案虽不能完全根治子宫腺肌症，但近期具有较好的疗效和较高的安全性，远期影响尚需进一步观察研究。

（2）射频消融：其原理为利用高频交流电磁波通过组织时产生的生物热破坏异位的子宫内膜组织，从而达到治疗效果，但因腺肌症无包膜，故该方案与超声消融一样只能达到「减灭」的目的而不能「根治」。

5. 对症治疗的药物：因该病所引起的痛经症状可对症采用抗前列腺素药物如芬必得、布洛芬等非甾体抗炎镇痛药物。服用时不要空腹，且不要连续长期服用。