医护网

棘手的心室电风暴

棘手的心室电风暴

室速/室颤风暴（VAS）是指24小时内自发3次或3次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。南昌大学第二附属医院院长程晓曙教授于第26届“长城会”期间就心室电风暴的概念、表现及处理发表了见解。

一、VAS的发病机制

心梗或急性心肌缺血、心力衰竭是VAS的高危因素，大约50%的心衰患者死于猝发的心律失常。离子通道病，如长QT综合征、短QT综合征、 Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、不明原因夜间死亡综合征等，以及遗传性心脏病致心律失常性右室心肌病、肥厚性心肌病、致密化不全性心肌病等均为VAS的常见原因。而电解质紊乱、精神刺激，心电图长短周期现象，RonT室早等为心室电风暴的常见促发因素，交感活性增加则是电风暴发生的重要机制。

二、VAS的临床表现

VAS往往起病急骤，病情凶险，患者出现反复晕厥，晕厥时心电图表现为快速室速或室颤，部分先兆表现为窦性心动过速、单形或多形室性期前收缩增多（RonT现象），原发性（遗传性）离子通道病可出现 QTc间期更长或更短、Brugada波、Epsilon波或Osborn波更显著等。缺血心肌出现Niagara瀑布样T波、T波电交替、U波电交替等。

三、VAS的药物治疗

药物是治疗VAS的基础。反复发作的VAS使患者精神紧张，导致大量儿茶酚胺分泌，进一步恶化VAS。因此，β受体阻滞剂尤其是非选择性β1和β2受体阻滞剂，可以逆转电风暴，提高室颤域，减少心源性猝死。MADIT-II研究表明可以减少52%的VAS发生。最近报道，超短效β1受体阻滞剂——兰地洛尔（landiolol）成功终止了Ⅲ类抗心律失常 药物无效的VAS。因此，β受体阻滞剂作为VAS的首选治疗药物。

胺碘酮作为多种离子通道阻滞剂，常用于VAS的防治。OPTIC研究结果显示，胺碘酮减少VAS的作用仅次于β受体阻滞剂，二者合用效果更佳。

主要用于治疗房颤的抑制复极时，快速激活延迟整流性K 外流的伊布利特，小规模研究报道对胺碘酮无效的VAS，伊布利特安全有效。

目前尚无随机研究比较联合用药对VAS的有效性，但有些报道指出，联合使用美西律和胺碘酮，或奎尼丁联合索他洛尔有一定疗效，但合用时要减量。新近报道胺碘酮、比索洛尔和雷诺嗪三者联用成功治疗扩张型心肌病合并VAS。针对离子通道病引起的VAS，如Brugada综合征和早期复极综合征，异丙肾上腺素是最佳的选择，必要时联合使用奎尼丁和异丙肾上腺素。极短联律间期室性早搏引发的VAS首选维拉帕米，且需大剂量。儿茶酚胺敏感性多形性室速ICD疗效有限，非β受体阻滞剂莫属。对精神异常紧张、恐惧、焦虑的患者，联合镇静和心理治疗，甚至采用冬眠疗法，可能获得意想不到的疗效。

四、VAS的非药物治疗

预防和终止VAS的非药物手段越来越多，其中射频消融治疗VAS的技术日臻成熟，并成为重要的VAS防治手段 。早在2002年Haissaguerre等对24例植入ICD术后发生VAS的患者行射频消融术，随访24?28个月，89%未发生室颤。最近 Tebbenjohanns等报道95例ICD术后VAS药物无效的患者，急诊行射频消融术。结果所有患者经消融手术终止了VAS的发作，随访22个月，92%患者没有发生电风暴，62%患者未再发生室速。

目前越来越多的报道显示，射频消融能有效的终止和预防VAS，且标测和消融的理念有了进一步的拓展，Nademanee等对Brugada综合征患者进行心外膜标测，以右室流出道前壁心外膜异常碎裂电位为消融靶点，结果9例Brugada综合征电风暴患者，5例Brugada术中消失，3例术后3个月消失，随访1.5-2年，未发生心律失常事件。最近又有报道指出消融ε波， 可预防ARVC室速的发生。

交感活性增加是VAS发生的重要机制，因此对于顽固性VAS，选择交感神经节切除术可能是一种有效方法。 多个研究报道交感神经节切除能有效地阻止VAS的发作，最近Hayase报道一例80多岁缺血性心脏病CRT-D患者，反复放电，多种抗心律失常药无效， 射频消融3次失败，以利多卡因交替阻断双侧星状神经节，VT/VF消失。

近年有报道称肾去交感神经治疗（RSD）可以成功终止心室电风暴发作。此方法由Ukena首先报道，RSD可显著减少ICD和 CRT-D术后干预事件，尔后出现多个类似报道。德国汉堡报道一例急性心梗PCI术后，经药物、射频消融均未能终止发作的VAS。经肾去交感神经治疗，成功终止发作，动物试验也证明其有效性。

起搏治疗频率依赖性VAS是一种经典有效的防治方法，ICD是预防治疗电风暴最佳的非药物手段，尤其对无法消除病因的患者，但ICD是把双刃剑，因此，ICD模式的选择和参数的调整也是防治VAS不可忽视的一环，最近RELEVANT研究表明, 将临床常用较为敏感的室速识别设置方式(12/16个),简化程控模式为将室速识别时间(NIT)延长到30/40个心搏,结果明显减少了ICD的电击干 预治疗和心衰住院的次数。

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是走出心脏手术室的体外循环技术，通过稳定血流动力学，对终止VAS的发作有一定的辅助作用。

总之，心室电风暴是一非常棘手的严重临床综合征，药物治疗是基础，非药物手段对于顽固性VAS是可供选择的方式。