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肺结节的治疗

呼吸困难和咳嗽是肺结节病最常见的症状。尽管结节病的肉芽肿性炎症通常是这些症状的原因，但也有一些其他原因，可能不是肺实质炎症的直接结果，包括肺动脉高压、气道狭窄、支气管扩张、足分支菌柄、充血性心力衰竭、疲乏和肌病。识别出这些症状是重要的，因为抗炎治疗对其无效。尽管泼尼松可能有效治疗气道反应，但抗代谢药和生物药对这些疾病大多无效。

肺动脉高压是进展期肺结节病的一种常见的并发症，它的出现与死亡率增加相关。即使一些病例的病因左心室功能障碍，但几乎所有病例是由前毛细血管肺动脉高压引起。前毛细血管肺动脉高压患者较于左心室功能障碍的死亡率增加。

几种药物对治疗结节病相关肺动脉高压有效。大多数报告是回顾性病例研究，尽管一些是前瞻性病例研究，单种药物的前瞻性病例研究显示一些患者的血流动力学改善。然而，这些研究通常没有显示6分钟步行距离改善。报告称得到治疗的结节病相关肺动脉高压患者的生活质量提高。Bosentan是唯一一种已经在这种疾病的双盲、安慰剂对照试验中得到检验的药物。报告称bosentan治疗的患者肺动脉压力明显改善，但安慰剂组无改善。然而，bosentan治疗16周后未报告患者6分钟步行距离明显改变。

整体来说，一项回顾性病例研究报告称治疗结节病相关肺动脉高压超过一年能为一些患者带来改善。调查人员总结，6分钟步行距离改善的大多数患者的FVC大于51%（他们研究组的中位值）。因为这种类型的高压常发生在结节病和肺纤维化患者中，潜在纤维化的严重程度也将影响整体肺功能。重度肺纤维化患者将死于结节病，无论他们是否患有结节病相关的肺动脉高压。

结节病也能导致大的和小的气道阻塞。大气道狭窄最佳确诊方法是使用支气管镜，尽管CT扫描和流速容量曲线也能反映疾病的存在。如果在狭窄出现6-12周内开始治疗，气道狭窄也对糖皮质激素治疗有反应。对于狭窄超过1年的患者，可能不会对抗炎治疗有反应，因为病变已经成为纤维化；在这种情况下，气道扩张可能有帮助。

纤维化结节病与死亡率增加有关。死亡原因包括感染和肺动脉高压。纤维化结节病患者通常有急性恶化事件，对抗生素和泼尼松剂量增加有反应。结节病的急性恶化事件在潜在支气管扩张患者或接受更强烈免疫抑制剂如英夫利昔单抗的患者中更常见。这些急性恶化病例似乎有自限性，患者通常在治疗后回到基线状态。这些事件与特发性肺纤维化中的急性加重明显不同。有反复急性恶化事件患者的长期预后仍不明确。

肺纤维化的一种结果为曲霉菌重复感染。曲霉菌病能因大咯血导致死亡。习惯上，曲霉菌病用两性霉素治疗，给药方式包括系统性或腔内。然而，伊曲康唑和伏立康唑的加入改变了这些治疗方案。在结节病和曲霉病患者中，一项随机试验报告称，相比于安慰剂组伊曲康唑治疗与显著的临床(p=0.016)和影像学(p=0.01)改善相关。

疲乏是结节病患者的经常抱怨。这种症状由几种因素导致，包括肺动脉高压。患者可能有严重的疲乏，尽管用有效的抗炎药物治疗，如泼尼松和英夫利昔单抗。疲乏的出现可能导致呼吸困难；报告称神经兴奋剂对治疗结节病相关疲乏有效。Lower和同事在一项双盲、安慰剂对照交叉试验中研究了两种神经兴奋剂（哌醋甲酯和莫达非尼）。这两种药物在治疗8周后导致报告的疲乏降低30%，明显优于安慰剂组。

d-哌醋甲酯治疗8周后FVC有小的但显著的改善，而安慰剂组没有。对于虽经治疗但疾病进展的患者，肺移植仍是一种方式。尽管供体肺中能发生肉芽肿复发，但器官衰竭导致结节病复发的很罕见。然而，结节病移植后的存活率比大多数其他疾病如肺气肿和特发性肺纤维化要低。

总结

在过去的10年里，结节病的治疗已经得到发展。新的治疗方案作为有症状患者中糖皮质激素的可选方案或替代物而出现。PET扫描有助于评估抗- TNFα治疗反应。未来的研究可能是识别其他预测开始或继续治疗需要的生物标志物。随着更有效的抗炎药物被用于结节病，经常发现因其他原因出现肺部症状的患者亚型，也针对这些患者发展了新的治疗方案。因此关于在个体病例中应用新治疗方案的决定应以不同的肺部症状原因，也包括疾病活动性的全面评价为先导。理想上，这项工作应以专业技术为中心和在多学科环境下进行。