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痤疮瘢痕治疗一(3)

尽管存在一些支持采用浅层化学换肤来治疗痤疮的数据，但是依作者所见，其疗效甚微。中层换肤（如三氯乙酸）治疗痤疮瘢痕的效果因人而异，但由于不能明确药物在真皮乳头层外的渗透程度，因而中层换肤的效果有限。在一项研究中，15例患者接受了1-3次换肤术，患者使用Jessner氏液后，采用35% TCA来治疗“坑状”或冰锥型瘢痕，其中14例患者适度改善；然而，仅1例患者明显改善。此外，73.4%的患者出现炎症后色素沉着，部分患者可持续长达3个月。深层换肤（如苯酚）也可治疗痤疮瘢痕。在一项研究中，7/11的患者症状改善了50%。然而，其副作用（如瘢痕形成和色素减退）明显，可持续超过6个月。考虑到深层换肤的副作用风险高，且疗效甚微，因而，作者认为尽量避免使用此法来治疗痤疮瘢痕。

2002年，Lee等人报道了局部应用TCA的一项新技术，并将其称为皮肤瘢痕化学重塑法（CROSS）。此技术是通过应用高浓度的TCA使真皮增厚和刺激胶原蛋白合成，而最大程度的降低瘢痕形成和色素沉着异常的副作用。TCA被用于瘢痕的上皮层，直至局部发白。在最早的研究中，65例皮肤类型为IV- V的患者接受了65% TCA或100% TCA CROSS治疗。82%（65% TCA 组）和94%（100% TCA组）的患者，症状改善了50%-70%。此外，在100%组中，所有接受5-6次治疗的患者，症状改善超过70%。后续研究进一步阐明了CROSS技术的有效性，特别是用于治疗冰锥型瘢痕。在一项100% TCA CROSS与微针滚轮的对比研究中，在使用2种疗法进行4次会诊后，TCA CROSS组中症状持续改善—75.3% VS. 68.3%（微针滚轮组）。

Figure www.yihu.com CROSS technique (A) before and (B) shortly after the procedure.

图www.yihu.com技术（A）术前，（B）术后不久。

组织填充术

软组织填充术旨在代替痤疮瘢痕内的组织容量，以及通过原始的成纤维细胞刺激胶原蛋白合成。多年来，胶原蛋白填充剂逐渐失宠，且相继被致敏可能性低的产品取代，包括透明质酸（HA）、羟基磷灰石钙、聚左旋乳酸（PLLA）、聚甲基丙烯酸甲酯和自体脂肪移植。鉴于注射分子的尺寸和输送时所需的精准度，皮肤填充剂一般适用于较大的滚动型瘢痕。

尽管HA填充剂常用来治疗瘢痕，但使用其针对治疗痤疮瘢痕的文献资料极少。尽管HA治疗凹陷性瘢痕的效果极佳，但其文献报道也仅限于小病例研究。依作者所见，HA可作为治疗滚动型瘢痕的一种特殊方法。Belotero（Merz Aesthetics 公司，Greenborough，北卡罗来纳州）—市场上一种比较新的HA填充剂，是治疗痤疮瘢痕的一个明智选择；因为与其他产品不同，使用Belotero不会出现丁达尔现象（Tyndall effect）。近期，出现一项新的称为皮下微小手术技术（Airgent，PerfAction公司，以色列雷霍沃特），即皮下无针注射器通过高压喷射将HA注入皮下，从而使HA更精准，甚至呈径向分散进入真皮层。在一项10例患者的研究中，8例患者的痤疮瘢痕外观改善了至少50％。

PLLA（Sculptra塑然雅，高德美公司，沃思堡，得克萨斯州）是一种人工合成皮肤填充剂，最初被批准用于治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）脂肪萎缩，但也用于治疗痤疮萎缩性瘢痕，并有一定疗效。尽管一项研究发现， 7次PLLA治疗后，痤疮瘢痕有所改善，然而，随着时间的推移，患者满意度提高的趋势并不明显。PLLA的缺点包括治疗的次数、实现精准度的难度、以及矫正过度的风险。

已证实羟基磷灰石钙（Radiesse瑞得喜微晶瓷，Merz Aesthetics 公司）是一种可改善滚动型瘢痕的半永久性填充剂；仅一次治疗后，便可见症状改善；至少，一定程度的改善可维持长达12个月。

由水基凝胶中的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）微球体和3.5％牛胶原蛋白组成的一种长久性填充剂（Artefill）可作为短暂性填充剂（需要患者重复治疗，成本较高）的替代方法。在一项研究中，14例痤疮萎缩性瘢痕患者行皮下切割术后，立即接受了1-2次的Artefill治疗，其中，2例患者显著改善（76–100%），8例患者中度改善(51–75%)。考虑到该填充剂的持久性，其通常不作为痤疮瘢痕的首选治疗方法。

Figure www.yihu.com of the Airgent handpiece used for subdermal minimal www.yihu.com needleless hypodermic inoculator delivers hyaluronic acid subdermally through a high pressure jet. 

图5. 图解用于皮下微小手术的Airgent机头。无针皮下注射器通过高压喷射将透明质酸注入皮下。

自体脂肪转移术

与人工合成的填充剂相比，脂肪移植（FT）的优势在于其自体脂肪的天然性。皮下切除痤疮瘢痕后，通常需立即进行FT治疗。在转移过程中，一些脂肪可能无法存活，存活率往往与操作者的技术相关。因此，大多数患者需进行多次移植手术。一项研究对比了22例患者3次点阵CO2激光治疗与1次FT治疗的效果，证实FT更有效。在点阵CO2激光组中，低于20%的患者瘢痕改善良好，并且未见有显著改善。相对而言，在FT组中，30%的患者瘢痕改善良好，并且30%有显著改善。这些研究的随访期短，因而削弱了其结果的可靠性，因为有其他研究显示，当FT用于其他手术时，其效果的持续时间有限。因此，尽管FT治疗痤疮瘢痕有限，但其效果并不持久，且手术需高度依赖操作者技术。

自体成纤维细胞移植术

自体成纤维细胞移植术(AFT)（Laviv，Fibrocell公司，埃克斯顿，宾夕法尼亚）是治疗痤疮瘢痕的最新填充技术之一。类似FT，与其他皮肤填充剂相比，AFT的致敏可能性低。此外，尽管FT的持久性一直备受争议，但AFT仍有实现永久性效果的可能性。该技术需要先从患者的不显眼部位（如耳廓后的头皮）钻取活组织。然后，从这些样本中分离出成纤维细胞，并培养数周，继而将细胞经皮注入痤疮瘢痕部位，这些细胞为新的胶原蛋白形成提供了一个储存池，并协助重塑已有的细胞外基质。在2项双盲、安慰剂对照试验中，与安慰剂相比，使用AFT治疗，痤疮瘢痕显著改善，并且大多数患者表示疗效可持续12个月。其副作用仅限于暂时性红斑和水肿。AFT是对修复痤疮瘢痕的医疗设备的一种创新，但仍需要进一步研究。