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老年患者的主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄（AS）在西方国家是很常见的心血管疾病。现代人平均寿命的增加，使得主动脉瓣狭窄对老年人的影响更为显著。

主动脉瓣狭窄的老年患者通常还伴有其他严重的疾病，所以治疗起来比较困难和复杂，这也严重影响着这些患者的管理。此外，延误和漏诊也加重了该问题的严重性。

近日，在 Practice Update 上，来自德国赛格贝格医院的 Gert Richardt 教授及 John E Jose 教授向我们分享了他们对于老年人主动脉瓣狭窄的治疗管理策略。

评估主动脉瓣膜狭窄的严重程度

当老年人患上主动脉瓣狭窄，治疗管理策中首先要做的就是评估主动脉瓣狭窄症状的严重程度和症状的级别。

首次评估应该包括详细病史和身体检查、胸片和心电图检查。血液检查应该包括利钠肽检查，超声心动图是评估主动脉瓣狭窄严重程度的重要手段。

严重的主动脉瓣狭窄被定义为瓣膜口增厚钙化，瓣膜口面积减小，平均跨瓣压差 ≥ 40 mmHg。严重的主动脉狭窄患者其左心室功能变差，可见压力梯度降低。

在这种情况下，用小剂量的多巴酚丁胺做负荷超声心动图试验可有助于区分真正的严重主动脉瓣狭窄和假的严重主动脉瓣狭窄。

一些主动脉瓣狭窄的患者，其主动脉瓣口面积小于 1.0 cm2，或瓣膜面积指数 ≤ 0.6 cm2/m2，左心室射血分数良好但跨瓣压差低，即所谓的低血流量/低压力梯度的严重主动脉瓣狭窄。

这类患者以高动脉瓣阻抗、较小但相对较厚的心室、心输出量和每搏输出指数低为特点。

尽管该病的病理生理学机制尚不完全清楚，但是大多数有症状的、低压力梯度、低血流量的主动脉瓣狭窄的患者确实能够从主动脉瓣置换术中获益。

当临床诊断的结果和超声心动图诊断结果相互矛盾时或者患者需要进行瓣膜置换术时，可通过左右心导管术进行冠状动脉造影检查。

定期随访无症状的轻度到中度主动脉瓣狭窄患者

对于无症状的轻度到中度主动脉瓣狭窄患者来说，Gert Richardt 教授及 John E Jose 副教授建议对患者进行定期随访，每两年随访一次，如果症状有变化或者超声心动图诊断结果有变化时，检查的次数可以多一些。

严重且有症状的主动脉瓣狭窄患者的治疗方法

对有症状的、严重主动脉瓣狭窄的患者进行管理治疗是最简单的，因为主动脉瓣置换术是目前知道的、唯一对主动脉瓣狭窄患者有效的治疗方法。

为了进一步确定治疗方案，即是通过生物瓣膜行主动脉瓣置换术还是行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。要按照心脏病医生和外科医生组成的治疗团队给出的方案进行治疗。

由于治疗的方案取决于临床和影像学检查，所以应该对所有潜在行经导管主动脉瓣置入术的患者进行多层计算机断层扫描。

此外，多层计算机断层扫描能提供血管是否通畅、是否有血管钙化以及血管弯曲度的相关信息，这些信息会直接影响经导管主动脉瓣置入术的入口选择。

多元分析：例如欧洲心脏手术风险评估（EuroSCORE）系统，和其他的一些因素，如相关的左心室功能障碍的程度、严重肺动脉高压及其他严重合并症、以及患者意愿，这些在治疗方案的选择上都发挥着重要的作用。

然而，对年老者使用多元分析的分值进行预测时，并没有那么的可靠，决定治疗方案的最好的方法是临床判断。

对于严重主动脉瓣狭窄和难治性肺水肿和休克的患者来说，球囊主动脉瓣成形术可以作为 TAVI 或 AVR 手术的桥梁。它对血流动力学不稳定的患者也是可行的，有重要的临床价值。

严重但无症状主动脉瓣狭窄患者的治疗方法

决定无症状主动脉瓣狭窄手术的最佳时机对医生来说是一个巨大的挑战，也存在很大的争议。尽管足够的证据表明，如果患者没有出现症状或有正常的左心室收缩功能，那么可以推迟瓣膜置换术。

但是，无症状的患者可能会下意识地限制他们的活动以避免出现症状，所以应对一些患者进行仔细的监测其负荷测试结果、明确其血流动力学特征、判断患者是否真正无症状。而在这些情况下，Gert Richardt 教授及 John E Jose 副教授则更喜欢测量呼吸量。